FORMULARIO DE SOLICITUD VACUNACIÓN ANTINEUMOCÓCICA (PREVENAR 13) EN PERSONAS

Datos del paciente

NOMBRE:           

APELLIDOS:          

EDAD:          

NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA:     

CENTRO DE SALUD:          

Grupo de Riesgo (Marcar con una x los que correspondan)

Inmunocompetentes:

Enfermedades Pulmonares (incluido el asma grave con corticoides orales a dosis altas). Se incluyen enfermedades con riesgo de aspiración pulmonar (parálisis cerebral)

Enfermedades Cardiovasculares

Diabetes mellitus

Enfermedad hepática crónica

Enfermedad que produce pérdida de líquido cefalorraquídeo

Pacientes con implantes cocleares o susceptibles de recibirlos

Asplenia

Asplenia anatómica o funcional, o disfunción esplénica (incluidas las drepanocitosis, la esplenectomía y la enfermedad celiaca asociada a asplenia)

Inmunodeprimidos:

Infección por VIH

Inmunodeficiencia congénita (incluido Sd. Down; excluida enfermedad granulomatosa crónica) o adquirida

Insuficiencia renal, síndrome nefrótico, pacientes en hemodiálisis.

Enfermedades que requieren tratamiento inmunosupresor o radioterápico.

Otros

Antecedentes de padecimiento de enfermedad neumocócica por S pneumoniae

Prematuros de menos de 32 semanas de gestación o menos de 1.500 gr de peso.

Observaciones (Indicar aquí cualquier información relevante respecto a la historia clínica del paciente)

          

Remite documentación adjunta SI NO

Médico solicitante

NOMBRE y APELLIDOS:           

Nº COLEGIADO:          

CENTRO DE SALUD:          

FECHA:           

Envío Formulario de Solicitud

Correo electrónico: [email protected]

Fax: 941272418

Postal:

Sección de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades Transmisibles

Vara de Rey nº 8-1ª planta

26071, Logroño

A rellenar por el Servicio de Epidemiología y Prevención Sanitaria

CUMPLE CRITERIOS

SI NO

OBSERVACIONES: