DIRECCIÓN DE RELACIONES INTERNACIONALES INTERNATIONAL RELATIONS INTERNATIONAL STUDENT EXCHANGE

2 Formato I5mp31003 s Ubprocuraduría de Verificación Dirección General
Concurso de Precios n° 6207 Expediente n° 0040101678722 Dirección
Folio nº Dirección General de la Guardia Civil

Formato i 8 Gpipc630 Procuraduría Federal del Consumidor Dirección
Introducción a la Econometría Licenciatura en Administración y Dirección
ley de Responsabilidad Patrimonial del Estado de Colima Dirección

Office of International Relations

Dirección de

Relaciones Internacionales

International Relations

INTERNATIONAL STUDENT EXCHANGE PROGRAM

Foto Photo

Ficha de Postulación/ Application Form

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Semestre Académico/ Academic Semester 20 

I- DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE / STUDENT INFORMATION
Apellidos/Surname:
Nombres /Names:
Sexo:
Nº. Pasaporte/Passport Nº:		Id Card:
Nacionalidad/Nationality:	Fecha Nacimiento/Date of Birth: / /
Teléfono/ Phone:	Celular
E-mail:
Dirección Permanente /Full Address
Calle / Street:
Localidad/ City:
Código Postal/ Zip Code

En caso de emergencia comunicarse con/Person(s) to be notified in case of Emergency

Contacto Familiar/ Personal Family Contact
Nombres/Names :
Parentesco /Relationoship
Teléfono/phone :
Mobile /Cell :
E-mail:

Contacto Oficial/ Official Contact
Nombres/Names :
Cargo / Position
Teléfono/phone :
Mobile /Cell :
E-mail:


Universidad de Origen / Home University:
País/Country:
Area of Study
Año de estudios/ Current semester of studies
Conocimientos del idioma Español / Knowledge of Spanish Bajo/Basic Medio/ Intermediate Alto/Adavanced
Áreas de Interés:


Fecha Intercambio / Exchange date: 1er Semestre/ First Semestre (de mediados de Marzo a mediados de Julio/ middle March to middle July ) 2do Semestre/ Second Semestre (mediados de Agosto a mediados de Diciembre/ middle August to middle December Programa de Intercambio/ Exchange Program Convenio bilateral/ Bilateral agreement Sin convenio bilateral/ Without bilateral agreement CONSUAN
Duración de la Estancia: Fecha de Llegada: / / Fecha de Partida: / /


Sufre de alguna enfermedad/ chronic disease:
Grupo Sanguíneo / blood type:
Alergia algún medicamento/ Allergy some medicine:

Propuesta de Plan de Estudios (para estudiantes que realizan un semestre completo)/ Proposal of Program of Studies Propuesta de Estudiantes que realizan semester completo /For students studing for a complete semestre: Completar Anexo A / Fill out “Annex A” Propuesta de Estudiantes para realizar otras actividades/ Proposal for other activities : Completar Anexo B / Fill out “Annex B”

/ / ---------------------------------------------------------

Fecha/Date Firma del estudiante/ Student’s signature

Enviar el formato y una foto digital (formato .jpg) /Send the application form and digital photo (extensions .jpg):

Mgtr. José Miguel Paolillo Tapia – Directora de Relaciones Internacionales USAT / Director International Relations USAT

[email protected]

ADJUNTAR / ATTACH

Carta de presentación de Universidad de origen, que acredite la selección del alumno para participar en el programa de intercambio. / Cover Letter From the home university, stating the student's desire to participate in the exchange program.

Constancia de calificaciones / Transcript of Grades

Copia de pasaporte/ Copy passport

Dos Fotos recientes Tamaño Carné/ two current photos

Foto reciente formato .jpg (enviar por email)/ Current Photo, format .jpg (send by mail)

Certificado de conocimientos de Español (para alumno cuya lengua no sea el idioma español) / Certificate of Language competence.

Copia de seguro médico internacional / Photocopy internacional medical insurance

Hoja de vida/ Curriculum Vital: two pages maximum.

Dos Fotos recientes Tamaño Carné/ two current photos

Anexo/Annex “A”

Acuerdo de Estudios / Program of Studies (A)

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N ombre del Estudiante / Name of student  

Universidad de Origen:  

DIRECCIÓN DE RELACIONES INTERNACIONALES INTERNATIONAL RELATIONS INTERNATIONAL STUDENT EXCHANGE (Home University)

Propuesta de Plan de Estudios/ Proposal of Plan of Studies:

COD. / Course code	Curso / Course title	Area Académica/ Academic Area






		FORMTEXT

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Universidad Católica Santo Toribio de Mogrovejo USAT

Fecha / Date

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Firma del Estudiante/ Student’s Signature

Confirmación de Acuerdo de Estudios / Confirmation Program of Studies (B)

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N ombre del Estudiante / Name of student:  

Universidad de Origen:

(Home University)  

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Propuesta de Plan de Estudios/ Proposal of Plan of Studies:

COD. / Course code	Curso / Course title	Area Académica/ Academic Area






		FORMTEXT

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Universidad Católica Santo Toribio de Mogrovejo USAT

Fecha / Date:

DIRECCIÓN DE RELACIONES INTERNACIONALES INTERNATIONAL RELATIONS INTERNATIONAL STUDENT EXCHANGE

Firma del Estudiante/ Student’s Signature

Anexo/Annex “B”

Acuerdo de Estudios / Learning Agreement

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Nombre del Estudiante / Name of student

Universidad de Origen:

(Home University)  

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Propuesta de Plan de Actividades/ Proposal of Plan of Activities:

 

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Universidad Católica Santo Toribio de Mogrovejo USAT

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Firma del Estudiante/ Student’s Signature:

Fecha / Date:

Ministerio de Relaciones Exteriores Dirección de Organismos y Conferencias
Ministerio de Transporte y Obras Publicas Dirección Nacional de
República de Panamá Ministerio de Educación Dirección Regional de

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