SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

( FORMULIR RB1 KOP SURAT LEMBAGA PENYIARAN PEMOHON )
( FORMULIR RP1 KOP SURAT LEMBAGA PENYIARAN PEMOHON )
( FORMULIR RS1 KOP SURAT PERUSAHAAN PEMOHON ) NOMOR

---

(bagi Pemegang Saham Badan Hukum) Surat Kuasa Yang Bertandatangan
(FORMAT SURAT USULAN) (KOP SURAT) STRAIGHT ARROW CONNECTOR 2
(FORMULIR 2) SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI KONFLIK KEPENTINGAN YANG

---

SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA

PEMUNGUTAN SUARA (KPPS) KABUPATEN SIDOARJO

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………..

Jenis Kelamin : ……………………………………………..

Tempat Tgl. Lahir/Usia : ………………………………/……Tahun

Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………..

Alamat : ……………………………………………..

……………………………………………..

……………………………………………..

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK/PPS/KPPS*) berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK/PPS/KPPS Kabupaten Sidoarjo Nomor : 1277/PP.04.2-PU/3515/KPU-Kab/X/2020 tanggal 1 Oktober 2020.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

Sidoarjo, …………….. 2020

Pendaftar,

(……………………………)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

D

FOTO

3X4

AFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON PANITIA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)

PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI SIDOARJO

	Nama	:	.......................................................................
	Jenis Kelamin	:	Laki-laki/ perempuan *)
	Tempat Tgl. Lahir/ Usia	:	.......................................................................
	Pekerjaan/Jabatan	:	.......................................................................
	Alamat	:
	Status Perkawinan	:	a. Belum/sudah/pernah kawin *) b. nama istri/suami *) ...................... c. jumlah anak ................ orang.
	Pekerjaan	:
	Riwayat Pendidikan	:	.................................................................. .................................................................. .................................................................. .................................................................. ..................................................................
	Pengalaman Pekerjaan
	a. khusus kepemiluan	:	.................................................................. .................................................................. .................................................................. ..................................................................
	b. non kepemiluan	:	.................................................................. .................................................................. .................................................................. ..................................................................
	Karya Tulis/ Publikasi
	a. khusus kepemiluan/ demokrasi	:	.................................................................. .................................................................. .................................................................. ..................................................................
	b. non kepemiluan	:	.................................................................. .................................................................. .................................................................. ..................................................................
	Pengalaman Organisasi

No	Nama Organisasi	Jabatan	Tahun
1	...............	...............	...............
2	Dst.............	...............	...............

Lain-lain

:

...............................................................

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) Kabupaten Sidoarjo.

Yang membuat pernyataan,

(.........................................)

Keterangan: *) coret yang tidak diperlukan

SURAT PERNYATAAN UNTUK CALON ANGGOTA
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………...………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………….

Tempat Tgl.Lahir/Usia : ……………………………………...….../…...tahun

Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPK/PPS/KPPS*) Kabupaten Sidoarjo:

1. Sebagai calon Anggota PPK/PPS/KPPS Kabupaten Sidoarjo setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

2. tidak menjadi anggota Partai Politik, atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik, jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum, termasuk tidak menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Wali Kota dan Wakil Wali Kota dan Pemilihan Umum;

3. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;

4. bebas dari penyalahgunaan narkotika;

5. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS, dan KPPS pada Pemilihan Umum atau Pemilihan;

6. belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS;

7. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan

8. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS KPU Kabupaten Sidoarjo.

Sidoarjo, ……………….. 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

6000

( ........................................)

Keterangan: *) coret yang tidak diperlukan

08_20201023_08_20200124_Surat%20Aktif%20Kuliah%20Anak%20PNS%20atau%20Pensiunan%202020
1 FORMAT SURAT PERMOHONAN PENDATAAN DALAM DATABASE ORMAS KOP
1 SURAT PENJELASAN KETIDAKSESUAIAN PENGGUNAAN DANA TUP KOP SURAT

Tags: anggota kelompok, calon anggota, anggota, kelompok, pendaftaran, pemungutan, suara, penyelenggara, sebagai, surat, calon

---

• GSPSNMYS39 0 NOTIFICATION 1 NOTIFYING MEMBER MALAYSIA
• IP 41 AGENDA ITEM ATCM 13 CEP 7D PRESENTED
• HAVERFORD (PA) COLLEGE FORDS WOMEN’S BASKETBALL 201314 NO NAME
• VYSOKÁ ŠKOLA HUMANITÁRNĚEKONOMICKÁ V LODŽI SNY A
• HOTEL UN NUEVO CLIENTE EN LA EMPRESA PARA LA
• MOM’S “FAMOUS” ZUCCHINI BREAD {MAKES 2 LOAVES} MIX THE
• REPUBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO
• GSPSNUSA2713 0 NOTIFICATION 1 NOTIFYING MEMBER UNITED
• ACEITE DE PESCADO ARGININA Y DOXORRUBICINA EN PERROS CON
• L’USO DEL PRONOME “NE” NELLA STORIA DELL’UMANITÀ SOTTOLINEATE I
• S UBSTANCIAS ADITIVAS “ SUBSTÂNCIAS ADITIVAS SÃO QUALQUER SUBSTÂNCIA
• GSPSNCHN774 0 NOTIFICATION 1 NOTIFYING MEMBER CHINA
• ANDHRA UNIVERSITY APPLICATION FORM FOR SUBMISSION OF PHD THESIS
• 0 ATTESTATION DE CONFORMITE CODE WALLON DU
• GSPSNCHN733 0 NOTIFICATION 1 NOTIFYING MEMBER CHINA
• 7 ORGANIZACIJA FINANSIJSKOG MENADŽMENTA U MALIM I SREDNJIM PREDUZEĆIMA
• NOTIFYING UCL OF STUDENT TERM DATES CONTEXT THE HOME
• AMENDMENT TO ADD THE INTEGRATED WASTE MANAGEMENT FACILITY TO
• NA TEMELJU ČLANKA 26B ZAKONA O PROSTORNOM UREĐENJU (NARODNE
• ZAŁĄCZNIK NR 1 DO UCHWAŁY NR 410X20142015 RADY WYDZIAŁU
• HRVATSKO PLANINARSKO DRUŠTVO ZAGREB MATICA U
• ELKARBIZITZAHEZKIDETZA PROIEKTUA AURKIBIDEA 1 ELKARBIZITZA PROIEKTUA SARRERA 1 ELKARBIZITZA
• 19 DEED OF ADDENDUM THIS DEED OF ADDENDUM IS
• EL FIN CUENTO DE JORGE LUIS BORGES TOMADO DE
• EXPORTACIONES DE BIENES DEL URUGUAY AÑO 1 –
• PROTOCOLO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE GASTROENTEROLOGÍA INFANTIL SSMSO
• SELLO DEL REGISTRO GENERAL DE ENTRADA SOLICITUD DE
• 36 COMMITTEE TO REVIEW THE DECISION RE WOMEN IN
• GRADE 6 MODULE 2A UNIT 1 LESSON 10 GETTING
• NAME DATE PERIOD 2 3 5 7 ANATOMY

• KÄIBEMAKSU1 AJALUGU (KOOSTATUD JAANUARIS 2006) TÄNAPÄEVASTELE KRITEERIUMITELE VASTAV
• SUPREME AUDIT OFFICE OF THE SLOVAK REPUBLIC REPORT FROM
• RES 163119 RESOLUCION ADOPTADA POR EL TRIBUNAL DE CUENTAS
• CHAPITRE 3 LA MICROECONOMIE ET L’ANALYSE DU FONCTIONNEMENT D’UNE
• LITERATURA 1OMÓW MOTYW ŚMIERCI W LITERATURZE STAROPOLSKIEJ PRZYWOŁAJ I
• SYLABUS PRZEDMIOTU LP ELEMENTY SKŁADOWE SYLABUSU OPIS 1 NAZWA
• ZNAK SPRAWY ZP23MGW2017 KATOWICE DNIA 16 LISTOPADA 2017 R
• ÇEVRE VE ŞEHIRCILIK BAKANLIĞINDAN ATIKTAN TÜRETİLMİŞ YAKIT EK YAKIT
• SHORT FORM APPLICATION 20172018 ROTARY YOUTH EXCHANGE TO CHAIRPERSON
• COUNCIL ADVENTURE SUNSHINE COAST CAREERS
• ALLEGATO A1 ALLEGATO N 41 AL DLGS 1182011 PRINCIPIO
• CREDIT COVER NOTICE OF DISPUTE TO A COUNTERPARTY DISPUTE
• LA COMPLEJIZACIÓN DEL COMERCIO EXTERIOR EN LOS PAÍSES SUBDESARROLLADOS
• STJERNENS STUDIEFOND CO KOOPERATIONEN REVENTLOWSGADE 14 2 1651 KØBENHAVN
• DRŽAVNA UPRAVA ZA VODE NA TEMELJU ÈLANKA 87 STAVKA
• V SKLADU Z 30 ČLENOM STATUTA VETERINARSKE ZBORNICE SLOVENIJE
• LES AUTEURS 112 INTRODUCTION LES CONFLITS LIÉS À L’INTÉGRATION
• PREPARATION OF FOODS WITH POTENTIAL TO CAUSE ALLERGIC REACTION
• DALE F FREY AWARD FOR BREAKTHROUGH SCIENTISTS
• PERSONAL ACADÉMICO DEL PROGRAMA INTERUNIVERSITARIO DE DOCTORADO (POR GRUPOS