FÖRFRÅGAN TILL BORÅS DYSPLASITEAMET KK SÄS SKÖVDE ÖL KKGYN

Förfrågan till:

Borås: Dysplasiteamet KK SÄS Skövde: ÖL KK/Gyn.

NÄL: ÖL KK/Gyn Näl. Göteborg/Södra Bohuslän: Regionens kallelsekansli

från barnmorska angående upphörande av gynekologisk cellprovskontroll efter hysterektomi

Namn:_____________________________________________

Personnummer:__________________________________

☐ Livmodertappen kan ej ses vid undersökning

och/eller patienten uppger att hon är

hysterektomerad vid

(sjukhus)__________________________________________

(tidpunkt)______________________________________

☐

Kvinnan lämnar sitt godkännande till att ansvarig läkare kontrollerar uppgifter om operation

_____________________________________________________________________________________________________

Datum Namn/Barnmorska Barnmorskemottagning

FÖRFRÅGAN TILL BORÅS DYSPLASITEAMET KK SÄS SKÖVDE ÖL KKGYN

Svar på ovanstående förfrågan:

☐ Exkluderas från GCK

☐ Patienten kan inte exkluderas från GCK

____________________________________________________________________________________________________

Datum Ansvarig för bedömningen Enhet

☐ Data saknas. Innan patienten kan exkluderas från kontroll måste efterforskning

av uppgifter ske via Mödrahälsovårdsöverläkare som efter avslutad efterforskning

meddelar Regionens kallelsekansli. Denna blankett sändes därför vidare till

MÖL (namn+område)_____________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

Datum Ansvarig för vidarebefordran av blanketten Enhet

Ifylld blankett -med kryss i någon av ovanstående rutor för att avgöra om kvinnan kan/inte kan exkluderas från GCK sänds till :

Kallelsekansliet GCK, Skärgårdsgatan 4, plan 4, 414 58 Göteborg

Regionens kallelsekansli meddelar patienten./ Utfört ☐ Datum Sign

Version 190122