Nomor Lampiran Perihal |
: : : |
1 ( satu ) bendel Permohonan Persetujuan Pemenuhan Komitmen Izin PRT (Perusahaan Rumah Tangga) Alat Kesehatan dan PKRT (Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga) |
Kepada Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Mojokerto
Di – M O J O K E R T O |
Sesuai dengan Peraturan pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Kesehatan, bersama ini kami sampaikan kelengkapan persyaratan Izin PRT (Perusahaan Rumah Tangga) Alat Kesehatan dan PKRT (Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga) sebagai pemenuhan komitmen dengan data – data sebagai berikut :
1. Pemohon Nama Pemohon Alamat
Nomor hp/tlp Pekerjaan |
: :
: : : |
|
2. Izin PRT (Perusahaan Rumah Tangga) Alat Kesehatan dan PKRT (Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga) Nomor Induk Berusaha (NIB) Nama PRT dan PKRT Alamat
Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Nomor telepon No Fax |
: : :
: : : : : : |
|
3. Status Kepemilikan Nama pemilik sarana Alamat |
: : : |
Milik sendiri / milik pihak lain Ririn Dyah Maryani |
Sebagai dasar persetujuan/notifikasi, maka bersama ini kami lampirkan dokumen persyaratan sebagai berikut:
Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan komitmen bermaterai Rp. 6.000,-
Nomor Induk Berusaha (NIB);
Izin PRT (Perusahaan Rumah Tangga) Alat Kesehatan dan PKRT (Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga) dari OSS;
Izin Lokasi dari OSS;
Foto Copy KTP;
Foto Copy NPWP;
Foto Copy SPP PBB TahunTerakhir;
Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / JualBeli / Sewa);
Foto Copy Akte Pendirian dan / atau perubahan sebagai Badan Hukum (Bagi Izin yang wajib Berbadan Hukum);
Foto Copy Izin Prinsip / Pemanfaatan Ruang / Rekomendasi Bupati;
Foto Copy IMB Lokasi Usaha;
Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;
Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;
Foto Copy Dokumen Lingkungan Hidup;
Peta Lokasi Sarana Kesehatan Satu Kecamatan;
Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan;
Sertifikat pelatihan pelaksanaan perusahaan rumah tangga yang baik bagi pelaku usaha.
Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email [email protected].
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Mojokerto,……………………………………………….
Pemohon,
Materai 6000
Stempel
(……………………………………………………………..)
29 PERATURAN WALIKOTA MADIUN NOMOR 44
3 INSTRUKSI PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 3
3 KEPUTUSAN BUPATI MOJOKERTO NOMOR 18845 HK4160122019
Tags: lampiran perihal, lampiran, nomor, perihal