PREMIO INTERNACIONAL DE INVESTIGACIÓN SOBRE COAGULOPATÍAS CONGÉNITAS “DUQUESA DE

CURRICULUM VITAE

Nº registro: ______-17

Apellidos: _________________________________________________

Nombre: _____________________________________

NIF: ________-_

Fecha de nacimiento: __ / __ / ____

Dirección particular: ___________________________________________________________

Código postal: _____

Localidad: __________________________

Provincia: _____________________

Teléfono: _________

Teléfono móvil: _________

Formación académica

Licenciatura/Diplomatura/Grado

Centro

Fecha

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Doctorado

Centro

Fecha

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Situación profesional actual y fecha de inicio

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Departamento/Sección/Unidad: __________________________________________________

Dirección profesional: ____________________________________________________________

Código postal: _____

Localidad: __________________________

Provincia: _____________________

Teléfono: _________ ext. ____

Correo electrónico: _______________________________________@______________________

MODALIDAD DE PREMIO A LA QUE SE PRESENTA

Título del trabajo: “_________________________________________________________________________________”

Premio Internacional de Investigación sobre coagulopatías congénitas “Duquesa de Soria”

Premio al proyecto de investigación en medicina básica

Premio al proyecto de investigación en medicina clínica

Premio al proyecto de investigación multidisciplinar

Fecha: __ / __ / ____

Fdo.: ___________________________________________________

Candidato: __________________________________________________________

Indicar publicaciones científicas en los últimos 10 años (por orden cronológico)

Citas completas (estilo Vancouver)

Nº

Cita

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Candidato: __________________________________________________________

SÍNTESIS PERSONAL DE SUS PRINCIPALES APORTACIONES CIENTÍFICAS Y SU APLICABILIDAD (no más de 500 palabras)

REFERENCIAS Y DATOS DE CONTACTO DE LOS COAUTORES DEL TRABAJO PRESENTADO

Apellidos: _________________________________________________________

Nombre: __________________________________________________________

NIF: ________-_

Teléfono de contacto: _________

Correo electrónico: _______________________________________________@______________

Puesto de autoría en el trabajo presentado: __

Formación académica: ___________________________________________________________

Centro de trabajo: ________________________________________________________________

Apellidos: _________________________________________________________

Nombre: __________________________________________________________

NIF: ________-_

Teléfono de contacto: _________

Correo electrónico: _______________________________________________@______________

Puesto de autoría en el trabajo presentado: __

Formación académica: ___________________________________________________________

Centro de trabajo: ________________________________________________________________

Apellidos: _________________________________________________________

Nombre: __________________________________________________________

NIF: ________-_

Teléfono de contacto: _________

Correo electrónico: _______________________________________________@______________

Puesto de autoría en el trabajo presentado: __

Formación académica: ___________________________________________________________

Centro de trabajo: ________________________________________________________________

Apellidos: _________________________________________________________

Nombre: __________________________________________________________

NIF: ________-_

Teléfono de contacto: _________

Correo electrónico: _______________________________________________@______________

Puesto de autoría en el trabajo presentado: __

Formación académica: ___________________________________________________________

Centro de trabajo: ________________________________________________________________

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