KZ03PS0264 MO RDG DILATACE JÍCNU DILATACE REKTA S NÁSLEDNOU

KZ03_PS0264 MO RDG Dilatace jícnu, dilatace rekta s následnou aplikací stentu

Krajská zdravotní, a.s. – Nemocnice Most, o.z.

J.E.Purkyně 270, 434 64 Most, tel. 47803 1111, IČ: 25488627

RDG oddělení

Písemný souhlas pacienta (zákonného zástupce) s poskytnutím zdravotního výkonu:

Dilatace jícnu nebo dilatace rekta s následnou aplikací stentu

Jméno a příjmení:

R.č./datum narození

event. (u nezletilých osob či osob omezených či zbavených způsobilosti k právním úkonům): zákonný zástupce pacienta/rodiče pacienta, jedná-li se o zdravotní služby, které mohou podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav pacienta nebo kvalitu jeho život, nebyl-li předložen jiný dokument opravňující k podpisu jen jednoho z rodičů:

Jméno a příjmení:		R.č./datum narození
Bydliště		Vztah k pacientovi
Jméno a příjmení:		R.č./datum narození
Bydliště		Vztah k pacientovi

I. Informace o povaze onemocnění:

Diagnóza: Stenosa (zúžení) jícnu nebo rekta (konečníku).

II. Informace o potřebném léčebném výkonu:

Zlepšení průchodnosti jícnu nebo konečníku jeho roztažením. Jedná se o výkon pod rentgenovou kontrolou.

Očekávaný přínos výkonu a jeho účel:

Cílem výkonu je roztažení jícnu nebo rekta (konečníku) v místě zúžení s případnou následnou implantací kovové výztuže (stentu).

Popis výkonu:

Dilatace (roztažení) jícnu, zavedení jícnového stentu (výztuže)

Výkon se provádí ústy, zavedením dilatačního katétru (cévky).
Při zavádění je použito lokálního (místního) znecitlivění aerosolovým anestetikem (látka na znecitlivění).
K roztažení uzávěru je použit speciální vysokotlaký balónkový katétr (cévka).
Během výkonu jsou aplikovány přípravky k utlumení případných nepříjemných pocitů, které mohou výkon provázet.

Dilatace (roztažení) rekta (konečníku), zavedení rektálního stentu (výztuže)

Výkon se provádí rektem (konečníkem), zavedením dilatačního katétru (cévky).
Při zavádění je použito lokálního znecitlivění anestetikem (látka na znecitlivění).
K roztažení uzávěru je použit speciální vysokotlaký balónkový katétr (cévka).
Během výkonu jsou aplikovány přípravky k utlumení případných nepříjemných pocitů, které mohou výkon provázet.

Datum a místo provedení výkonu:  

Předpokládaná doba omezení obvyklého způsobu života, příp. pracovní schopnosti (Nutné též uvést očekávanou změnu zdravotní způsobilosti po provedeném výkonu):

Před vyšetřením a po vyšetření je nutná hospitalizace (pobyt v nemocnici).

Způsob a podání anestézie – znecitlivění:

Výkon se provádí v místní anestezii (znecitlivění)

Léčebný režim, příp. poznámky a rady (včetně vhodných preventivních opatření a kontrolních zdravotních výkonů):

Informujte bez prodlevy zdravotnický personál, jestliže se během výkonu objeví bolesti nebo nepříjemné pocity.

Další potřebná léčba, léčebný režim, příp. doporučení, poznámky a rady (včetně vhodných preventivních opatření a kontrolních zdravotních výkonů):

Po vyšetření je nutné dbát rad indikujícího lékaře a lékaře radiologa, který provedl výkon.

III. Rizika výkonu a možné důsledky (obecná, individuální):

Výjimečně může dojít během výkonu k perforaci (proděravění) jícnu nebo rekta (konečníku).
Ojediněle se mohou vyskytnout překážky, pro které není možné započatý výkon dokončit.

Krvácení v místě výkonu.

IV. Alternativy výkonu:

Chirurgický výkon
Endoskopický výkon

V. Odpovědi na doplňující otázky pacienta:

Pacient nepožadoval další vysvětlení.

Prohlášení lékaře
Prohlašuji, že jsem výše uvedeného pacienta (popř. jeho zákonného zástupce) srozumitelným způsobem informoval o plánovaném diagnostickém výkonu (vyšetření) / léčebném výkonu, a to včetně upozornění na možné komplikace. Pacient byl též seznámen s plánovaným způsobem anestézie (sedace), bude-li použita. Pacient byl poučen o svém právu se svobodně rozhodnout o dalším postupu.
	MUDr.			……………………………………………
Datum:	Jméno a příjmení lékaře			Podpis lékaře
	MUDr.			……………………………………………
Datum:	Jméno a příjmení lékaře			Podpis lékaře indikujícího daný výkon
Souhlas pacienta
Já, níže podepsaný, prohlašuji, že jsem byl lékařem srozumitelně informován o plánovaném diagnostickém výkonu (vyšetření) / léčebném výkonu / anestézii (viz bod II.) včetně upozornění na možné komplikace. Byly mi zodpovězeny mé doplňující otázky (pokud byly položeny). Na základě poskytnutých informací a po vlastním zvážení souhlasím s provedením diagnostického výkonu (vyšetření) /léčebným výkonem (viz bod II.)/ s použitím popsané anestézie (sedace). V případě výskytu neočekávaných komplikací vyžadujících neodkladné provedení dalších zákroků nutných k záchraně života nebo zdraví souhlasím, aby byly provedeny veškeré další potřebné a neodkladné výkony nutné k záchraně mého života a zdraví. Všemu jsem porozuměl a s navrženým postupem souhlasím.
	……………………………………………			……………………………………………
Datum:	podpis pacienta			podpis zákonného zástupce
Jména, příjmení a podpisy svědků poučení a souhlasu pacienta, pokud není pacient schopen se podepsat
* * Jméno a příjmení		* * vztah k pacientovi	…………………………………………… podpis
			……………………………………………
Jméno a příjmení		vztah k pacientovi	podpis
Důvody, pro něž se pacient nemohl podepsat a jakým způsobem projevil svou vůli

Účinnost od:	Garant:	Uvolnil:	Schválil:	Distribuce	Verze	Strana
15.4.2012	NZDP	NSR	R KZ	Intranet	1	3 z 3

Tags: dilatace jícnu,, * dilatace, dilatace, jícnu, rekta, následnou, kz03ps0264

KZ03PS0264 MO RDG DILATACE JÍCNU DILATACE REKTA S NÁSLEDNOU

KZ03_PS0264 MO RDG Dilatace jícnu, dilatace rekta s následnou aplikací stentu

Prohlášení lékaře

Podpis lékaře indikujícího daný výkon

Souhlas pacienta

Jméno a příjmení