CARCINOMA INVASOR DE MAMA EN LA MUJER (C509) EPIDEMIOLOGÍA

Carcinoma invasor de mama en la mujer (C509)

Epidemiología en Colombia – 5636 casos y 1781 muertes por año, constituyendo el 5.3% de las muertes por cáncer en Colombia. El riesgo en los Estados Unidos de cáncer de mama en la vida es de 1/9. La frecuencia en hispánicas es la ½ de caucásicas.

Factores de riesgo (Riesgo relativo RR) – Sexo femenino (100:1), Edad, Historia familiar: Mamá, hermana o hija con cáncer de mama premenopáusica (RR 1.7), postmenopáusica (RR 1.5), bilateral premenopáusica (RR 9). Enfermedad mamaria proliferativa: Hiperplasia ductal / adenosis esclerosantes (RR 2), Hiperplasia ductal atípica o lobular (RR 4), Carcinoma lobular in-situ (RR 8). Historia personal de cáncer de mama. Menarca temprana (<12 años), menopausia tardía (> 55 años), primogénito después de los 30 años, dieta alta en grasas, alcohol (> 2 tragos / día), obesidad.

Tamizaje – Las recomendaciones de la American Cancer Society son: Mamografía anual empezando a los 40 años (junto con examen clínico cada 3 años entre 20-39 años de edad y cada año empezando a los 40 años y educación sobre autoexamen mamario empezando a los 20 años). El National Cancer Institute y otras organizaciones recomiendan mamografía cada 1-2 años en > 40 años. Para pacientes con alto riesgo se recomienda iniciar mamografía 5-10 años antes que la edad de la paciente más joven en la familia con cáncer de mama. También existen recomendaciones especiales para pacientes con mutación de los BRCA1 y BRCA2 ( no se incluyen en este resumen). El tamizaje poblacional reduce la mortalidad en aproximadamente 20% en paises con alto riegso.

Clasificación de las lesiones mamográficas (% de malignidad, recomendación) - Bi-Rad I: Normal (0%, continuar con esquema de tamizaje normal); Bi-Rad II: Benigno (0%, continuar con esquema de tamizaje normal); Bi-Rad III: Probablemente benigno (2%, se recomienda ecografía mamaria o mamografía con intervalo acortado); Bi-Rad IV: Sospechoso de malignidad (20%, se recomienda biopsia); Bi-Rad V: Altamente sospechoso de malignidad (90%, Requiere de biopsia)

Sospecha diagnóstica – Nódulo mamario (“Triple diagnóstico” – mamografía, clínica, histología)

Diagnóstico – Biopsia por citología con aspiración con aguja fina (BACAF), Biopsia por trucut, Biopsia escisional.

Patología – Carcinoma ductal infiltrante (90%)

Patrones de diseminación - Extensión local y regional: Ganglios axilares, ganglios supraclaviculares. Metástasis a distancia: Hueso, Hígado, Pulmón y Cerebro

Maniobras de estadificación – Mamografía bilateral, Rayos X de tórax, Ecografía abdominal superior, Gammagrafía ósea. En los Estados Unidos: TAC de tórax y abdomen contrastado remplaza los rayos X de tórax y ecografía abdominal superior.

TNM (Resumida) – T1: < 2 cm, T2: 2-5 cm, T3: > 5 cm, T4: Compromiso directo a la pared torácica (a), o piel (b). N1: 1-3 ganglios linfáticos axilares, N2: 4-9, cadena mamaria interna N3: > 10, compromiso supraclavicular ipsilateral, coexistencia de adenopatía axilar y mamaria interna. M1: Metástasis a distancia.

Estadificación (Resumida) – I: T1N0M0; IIA: T0-1N1M0, T2N0M0; IIB: T2N1M0, T3N0M0; IIIA: T0-3N2M0, T3N1M0; IIIB: T4N0-2M0; IIIC: T0-4N3M0; IV: M1. Temprano: Estadíos I y II Alto riesgo: Estadíos IIB-IIIA, Localmente Avanzado (LABC): Estadíos IIIB. Metastásico: Estadío IV, Recaida.

Sobrevida a 5 años por estadío - I: 92%, IIA: 82%, IIB: 65%, IIIA: 47%, IIIB: 44%, IV: 14%

Estadío a la presentación - En Colombia, aproximadamente el 70% de las pacientes presentan en estadío IIIB.

Intención del tratamiento - Estadíos I-IIIB: Curativo, Estadío IV: Paliativo (Sobrevida > 15 años: 3%).

Tratamiento Estándar

Terapia inicial y locorregional - Enfermedad temprana: Cirugía (mastectomía o cirugía preservadora de mama) con vaciamiento ganglionar axilar ipsilateral. Para tumores < 2 cm sin compromiso axilar clínico, se puede practicar ganglio centinela. Siempre adicionar radioterapia cuando se practica cirugía preservadora de la mama. Enfemedad localmente avanzada: Quimioterapia preoperatoria basada en antraciclinas seguida por cirugía (igual que en enfermedad temprana). Se recomienda complementar con radioterapia. Otras indicaciones para radioterapia: Pacientes mastectomizadas con tumores > 4 cm y con > 3 ganglios linfáticos se consideran de alto riesgo de recurrencia locorregional y se recomienda radioterapia adyuvante. Enfermedad metastásica: Usualmente se trata en forma similar a LABC. La cirugía puede ser menos extensa (mastectomía higiénica) o remplazarse por radioterapia.

Factores de mal pronóstico - Compromiso ganglionar axilar, tamaño tumoral, grado histológico, ausencia de receptores hormonales de estrógeno / progestágeno, amplificación her2/neu. Presencia de enfermedad metastásica.

Terapia sistémica adyuvante – La toma de decisión es compleja y puede variar según la situación clínica y preferencias de la paciente.

A. Enfermedad temprana / N0-1: 1. Premenopáusicas. a) Receptores hormonales positivos RH(+): Quimioterapia seguida por terapia endocrina x5 años (i.e. tamoxifen). b) RH(-) Quimioterapia. 2. Postmenopáusicas a) RH(+): Quimioterapia seguida por terapia endocrina > o igual a 5 años, o terapia endocrina sin quimioterapia. b) RH(-): Considerar quimioterapia.

B. Enfermedad “temprana” / N2 (alto riesgo): Quimioterapia con antraciclinas +/- taxanos seguida por terapia endocrina si RH(+).

C. Enfermedad localmente avanzada: Quimioterapia preoperatoria basada en antraciclinas (+/- taxanos) seguida pr cirugía. Quimioterapia postoperatoria, seguida por radioterapia, seguida por terapia endocrina si RH(+)

D. Enfermedad metastásica: 1. Alto riesgo (Metástasis viscerales o pulmonares): Quimioterapia seguida por terapia endocrina si RH(+). 2. Bajo riesgo (Metástasis en tejidos blandos, subcutáneas u óseas exclusivas): terapia endocrina.

Medicamentos más utilizados: 1. Quimioterapia: Ciclofosfamida, Metotrexate, Fluoruracilo –CMF - (adyuvancia enfermedad temprana); Doxorrubicina / Ciclofosfamida (AC) + /- Fluoruracilo (Alto riesgo), AC + paclitaxel o docetaxel (Alto riesgo). Paclitaxel + Gemcitabina (metastásica), Docetaxel + capecitabina (metastásica), trastuzumab + quimoiterapia (metastásica en her2/neu 3+), etc.

2. Terapia endocrina: Tamoxifen; Inhibidores de aromatasa: letrozol, anastrozol, exemestano (en mujeres postmenopáusicas), etc. 3. Eficacia: La quimioterapia adyuvante disminuye el riesgo de muerte en 19% y la terapia endocrina lo disminuye en 23%.

Seguimiento post tratamiento – Evaluación clínica cada 3 meses (0-2 años), cada 6 meses (2-5 años), cada año (> 5 años). Mamografía anual.

Referencia - http://cancernetwork.com/ (Cancer Management: A Multidisciplinary Approach, 8th Edition, 2004) – Mauricio Lema MD