WZÓR NR 4
Wydział II Karny
ul. Ogrody 28/29
80-803 Gdańsk
za pośrednictwem
Sądu Okręgowego w Bydgoszczy
Wydział V Penitencjarny
na postanowienie Sądu Okręgowego w Bydgoszczy V Wydział Penitencjarny z dnia ........ sygn. akt ........ .
Zaskarżam postanowienie Sądu Okręgowego w Bydgoszczy z dnia ....... sygn. akt ...... .
Zarzucam ........... ( przedstawić zwięzłe zarzuty).
Wnoszę o........ ( wpisać: zmianę lub uchylenie postanowienia, z zaznaczeniem zakresu żądanej zmiany lub uchylenia).
Uzasadnienie
........................................................................................................................................................................................................................................
własnoręczny podpis
.........................................
Zażalenie należy sporządzić w 2 egzemplarzach.
(IMIĘ I NAZWISKO ABSOLWENTA) (KIERUNEK SYSTEM STUDIÓW)
(IMIĘ I NAZWISKO LUB NAZWA WNIOSKODAWCY) (MIEJSCOWOŚĆ
(IMIĘ I NAZWISKO LUB NAZWA WNIOSKODAWCYÓW) (MIEJSCOWOŚĆ