WZÓR NR 4 IMIĘ NAZWISKO BYDGOSZCZ DNIA

  WARSZAWA  IMIĘ I NAZWISKO OSOBY
  LUBLIN   IMIĘ I NAZWISKO STUDENTA
  MIEJSCOWOŚĆ DNIA NAZWISKO I IMIĘ  

  NAZWISKO I IMIĘ UBEZPIECZONEGO   ADRES
MIEJSCOWOŚĆ I DATA IMIĘ I NAZWISKO ADRES NR SPRAWY
MIEJSCOWOŚĆ I DATA IMIĘ I NAZWISKO ADRES NR SPRAWY

WZÓR NR 4

Imię, nazwisko, Bydgoszcz, dnia ................

dokładny adres zamieszkania



Sąd Apelacyjny w Bydgoszczy

Wydział II Karny

ul. Ogrody 28/29

80-803 Gdańsk

za pośrednictwem

Sądu Okręgowego w Bydgoszczy

Wydział V Penitencjarny



ZAŻALENIE


na postanowienie Sądu Okręgowego w Bydgoszczy V Wydział Penitencjarny z dnia ........ sygn. akt ........ .


Zaskarżam postanowienie Sądu Okręgowego w Bydgoszczy z dnia ....... sygn. akt ...... .

Zarzucam ........... ( przedstawić zwięzłe zarzuty).

Wnoszę o........ ( wpisać: zmianę lub uchylenie postanowienia, z zaznaczeniem zakresu żądanej zmiany lub uchylenia).

Uzasadnienie

........................................................................................................................................................................................................................................


własnoręczny podpis

.........................................




Zażalenie należy sporządzić w 2 egzemplarzach.


(IMIĘ I NAZWISKO ABSOLWENTA) (KIERUNEK SYSTEM STUDIÓW)
(IMIĘ I NAZWISKO LUB NAZWA WNIOSKODAWCY) (MIEJSCOWOŚĆ
(IMIĘ I NAZWISKO LUB NAZWA WNIOSKODAWCYÓW) (MIEJSCOWOŚĆ


Tags: nazwisko, bydgoszcz