_________________________________ Warszawa,
Imię i nazwisko osoby kierowanej
_______________________________
Telefon kontaktowy, e-mail
____________________________________
Stałe miejsce zamieszkania /z kodem/
_
JM
REKTOR WNIOSEK/SKIEROWANIE
Data urodzenia
____________________________________
Wydział kierujący
____________________________________
Nr indeksu
DOTYCZY OSÓB INNYCH NIŻ PRACOWNICY i DOKTORANCI SGGW
Uprzejmie proszę o skierowanie za granicę do (nazwa uczelni, kraj):
W okresie od do
(początek semestru – koniec sesji egzaminacyjnej)
W celu * STUDIA WYMIENNE W RAMACH PROGRAMU ERASMUS +
W związku z powyższym proszę o:
1. Wykupienie środków dewizowych na dofinansowanie pobytu za granicą:
STYPENDIUM ERASMUS+
SPRAWA NR: ______/20-21S Do wypłaty:
x EURO = EURO I TRANSZA (80%) ______ EURO
2. Wykupienie biletu autokarowego na trasie___________________________________________płatne z środków ogólnych Uczelni na dofinansowanie wymiany międzynarodowej
termin wyjazdu ( data, godzina) _______________________________________________
termin powrotu ( data, godzina) _______________________________________________
Dane dotyczące konta walutowego*, na które należy przekazać przyznane stypendium:
BANK:
Pełen numer rachunku: PL
NR SWIFT BANKU:
* zakreślić właściwe
** uzupełnić w przypadku wyboru konta walutowego
3. Pokrycie kosztów wizy lub legalizacji pobytu w (kraj) …………………. we własnym zakresie
4. Pokrycie kosztów ubezpieczenia (leczenia za granicą w razie nagłej choroby lub nieszczęśliwego wypadku oraz odpowiedzialności cywilnej): NW, OC, Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego – we własnym zakresie
Wydatki określone w pkt. 1 zostaną uregulowane ze stypendium Erasmus+ 2020/21 KONTO BANKOWE: 33 1240 6263 1978 0010 9978 0343
Wydatki określone w pkt 2: środki ogólne Uczelni na dofinansowanie wymiany międzynarodowej
Oświadczam, że stan mojego zdrowia umożliwia mi wyjazd zgodnie z wnioskiem. Po przedłużeniu z własnej woli pobytu za granicą poza terminem podanym w skierowaniu - koszty utrzymania i ubezpieczenia poniosę we własnym zakresie.
podpis składającego wniosek
Stanowisko Dziekana Wydziału __________________________________________________________________
(podpis i pieczątka)
Decyzja Rektora __________________________________________________________________________
(podpis i pieczątka)
Do wniosku dołączyć zaproszenie lub uzasadnienie wyjazdu
Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 12.10.2005 r (Dz. U. Nr 190, poz. 1405); Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. Nr 164, poz. 1365 oraz z 2006 r. Nr 46, poz. 328, Nr 104, poz. 708 i 7111 i Nr 144, poz. 1043)
Tags: nazwisko osoby, warszawa, nazwisko, osoby