WARSZAWA  IMIĘ I NAZWISKO OSOBY

  WARSZAWA  IMIĘ I NAZWISKO OSOBY






Tytuł,imię i nazwisko,stanowisko


     
_________________________________ Warszawa,
     

Imię i nazwisko osoby kierowanej

           

_______________________________

Telefon kontaktowy, e-mail

     

____________________________________

Stałe miejsce zamieszkania /z kodem/

     

_

JM REKTOR

WNIOSEK/SKIEROWANIE

___________________________________

Data urodzenia

     

____________________________________

Wydział kierujący

     

____________________________________

Nr indeksu



DOTYCZY OSÓB INNYCH NIŻ PRACOWNICY i DOKTORANCI SGGW


Uprzejmie proszę o skierowanie za granicę do (nazwa uczelni, kraj):

     

W okresie od       do      

(początek semestru – koniec sesji egzaminacyjnej)



W celu * STUDIA WYMIENNE W RAMACH PROGRAMU ERASMUS +


W związku z powyższym proszę o:

1. Wykupienie środków dewizowych na dofinansowanie pobytu za granicą:

STYPENDIUM ERASMUS+

SPRAWA NR: ______/20-21S Do wypłaty:

x EURO = EURO I TRANSZA (80%) ______ EURO


2. Wykupienie biletu autokarowego na trasie___________________________________________płatne z środków ogólnych Uczelni na dofinansowanie wymiany międzynarodowej

termin wyjazdu ( data, godzina) _______________________________________________

termin powrotu ( data, godzina) _______________________________________________


Dane dotyczące konta walutowego*, na które należy przekazać przyznane stypendium:


BANK:      


Pełen numer rachunku: PL                                 


NR SWIFT BANKU:     



* zakreślić właściwe

** uzupełnić w przypadku wyboru konta walutowego





     

3. Pokrycie kosztów wizy lub legalizacji pobytu w (kraj) …………………. we własnym zakresie


4. Pokrycie kosztów ubezpieczenia (leczenia za granicą w razie nagłej choroby lub nieszczęśliwego wypadku oraz odpowiedzialności cywilnej): NW, OC, Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego – we własnym zakresie


Wydatki określone w pkt. 1 zostaną uregulowane ze stypendium Erasmus+ 2020/21 KONTO BANKOWE: 33 1240 6263 1978 0010 9978 0343


Wydatki określone w pkt 2: środki ogólne Uczelni na dofinansowanie wymiany międzynarodowej



Oświadczam, że stan mojego zdrowia umożliwia mi wyjazd zgodnie z wnioskiem. Po przedłużeniu z własnej woli pobytu za granicą poza terminem podanym w skierowaniu - koszty utrzymania i ubezpieczenia poniosę we własnym zakresie.




podpis składającego wniosek





Stanowisko Dziekana Wydziału __________________________________________________________________

(podpis i pieczątka)






Decyzja Rektora __________________________________________________________________________

(podpis i pieczątka)












Do wniosku dołączyć zaproszenie lub uzasadnienie wyjazdu

Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 12.10.2005 r (Dz. U. Nr 190, poz. 1405); Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. Nr 164, poz. 1365 oraz z 2006 r. Nr 46, poz. 328, Nr 104, poz. 708 i 7111 i Nr 144, poz. 1043)





Tags: nazwisko osoby, warszawa, nazwisko, osoby