ASEGURAMIENTO SANITARIO AUDITORIAS Y CERTIFICACIONES FORMULARIO PARA LA SOLICITUD

106282DOC ASEGURAMIENTO MASIVO UNA ALTERNATIVA DE CRECIMIENTO POR “MASSE”
ANEXO II FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE ASEGURAMIENTO DE CUADERNO
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FORMULARIO PARA LA SOLICITUD DE AUTORIZACIONES RELACIONADAS CON MATERIALES, OBJETOS, ENVASES Y EQUIPAMIENTOS DESTINADOS AL CONTACTO CON ALIMENTOS Y BEBIDAS
Código: ASS-AYC-FM057	Versión: 00	Fecha de Emisión: 01/04/2015		Página 2 de 2

ESPACIO PARA USO EXCLUSIVO DEL INVIMA
Número de solicitud:		Fecha de recibo (DD/MM/AAAA):
INFORMACIÓN GENERAL
Fecha de solicitud (Día/Mes/Año)		¿Incluye información en medio electrónica? SI NO
DATOS DEL SOLICITANTE
Nombre	Identificación C.C. C.E. Otro ¿Cuál? No.
Cargo	Correo e-		Fax
Nombre o Razón Social	Identificación C.C. C.E. NIT Otro ¿Cuál? No.
Representante Legal			Identificación C.C. C.E. No.
Dirección	Municipio		Departamento
Teléfono	Correo e- y Web		Fax
DATOS DEL TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN
Nombre o Razón Social	Identificación C.C. C.E. NIT Otro ¿Cuál? No.
Representante Legal			Identificación C.C. C.E. No.
Dirección	Municipio		Departamento
Teléfono	Correo e- y Web		Fax
INFORMACIÓN SOBRE EL MATERIAL PLASTICO RECICLADO, EL OBJETO/ENVASE FABRICADO CON MATERIAL PLASTICO RECICLADO, LA MATERIA PRIMA, O EL ENVASE PARA REUSO (USO REPETIDO)
Tipo de autorización que solicita Material Plástico Reciclado Objeto/Envase con Mat. Materia Prima Envase reuso (uso repetido) Plástico Reciclado
Tipo (Naturaleza) y Descripción del Material Plástico Reciclado (Granulado PET, etc.), del Objeto/Envase fabricado con material plástico reciclado (botella, vaso, etc.), de la Materia Prima (Monómero, aditivo) o del Envase para reuso (uso repetido).
El Material Plástico Reciclado, el Objeto/Envase fabricado con material plástico reciclado, la Materia Prima o el Envase para reuso (uso repetido), se fabrica en el país Sí Diligencie datos del establecimiento fabricante No Diligencie datos del establecimiento fabricante en el exterior y del importador
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO FABRICANTE EN COLOMBIA
Nombre o Razón Social	Identificación C.C. C.E. NIT Otro ¿Cuál? No.
Representante Legal			Identificación C.C. C.E. No.
Dirección	Municipio		Departamento
Teléfono	Correo e- y Web		Fax
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO FABRICANTE EN EL EXTERIOR
Nombre o Razón Social
Dirección	Ciudad/Estado/Región		País
Teléfono	Correo e- y Web		Fax
DATOS DEL IMPORTADOR
Nombre o Razón Social	Identificación C.C. C.E. NIT Otro ¿Cuál? No.
Representante Legal			Identificación C.C. C.E. No.
Dirección	Ciudad		Departamento
Teléfono	Correo e- y Web		Fax
El Proceso-Material Plástico Reciclado, el Objeto/Envase fabricado con material plástico reciclado, la Materia Prima o el Envase para reuso (uso repetido), ha sido aprobado por otras autoridades sanitarias Sí No En caso afirmativo indicar: Nombre de la Autoridad Sanitaria País Fecha de aprobación Vigencia de la aprobación
Si ha solicitado anteriormente autorización para el mismo Proceso/Material Plástico Reciclado, el mismo Objeto/Envase fabricado con material plástico reciclada, la misma Materia Prima o el mismo Envase para reuso (uso repetido), y la solicitud le fue negada, indicar el número y fecha de la radicación de la solicitud:			Sí No No. Radicación Fecha (Día/Mes/Año)
TABLA DE CONTENIDO DE LA SOLICITUD
Relacione aquí todos los documentos que acompañan la solicitud.

EL FORMATO IMPRESO, SIN DILIGENCIAR, ES UNA COPIA NO CONTROLADA

www.invima.gov.co

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