………………………………… ……………… DNIA…………………… IMIĘ I NAZWISKO ………………………………… POWIATOWY INSPEKTORAT

…………………………………. …….………….., dnia……………………...

^{imię i nazwisko}

…………………………………. Powiatowy Inspektorat

^adresNadzoru Budowlanego

…………………………………. w Kętrzynie

…………………………………. Plac Grunwaldzki 1

^telefon 11-400 Kętrzyn

ZAWIADOMIENIE O KONTROLI

Przeprowadzonej na podstawie art. 62 ust. 1 pkt. 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994r – Prawo budowlane

(tekst jednolity Dz. U. z 2017r poz. 1332 ze zmianami)

1. Rodzaj/przeznaczenie kontrolowanego obiektu budowlanego ………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………

2. Adres kontrolowanego obiektu budowlanego ……………………………………………………

3. Nazwa i adres właściciela/ zarządcy kontrolowanego obiektu budowlanego …..……………

…………………………………………………………………………………………………………

4. Data przeprowadzenia kontroli …………………………………………………………………….

5. Dane techniczne charakteryzujące obiekt:

powierzchnia zabudowy ..………………….. lub powierzchnia dachu ….……………………..

6. Zakres przeprowadzonej kontroli (zaznaczyć właściwe):

elementów budynku, budowli i instalacji narażonych na szkodliwe wpływy atmosferyczne i niszczące działania czynników występujących podczas użytkowania obiektu,
instalacji i urządzeń służących ochronie środowiska,
instalacji gazowych,
przewodów kominowych (dymowych, spalinowych i wentylacyjnych)

7. Kontrolę przeprowadził ………………………………………………………………………..……

^{(imię
i nazwisko osoby przeprowadzającej kontrolę)}

Nr uprawnień budowlanych ………………………………………………………………………..….

Specjalność ………………………………………………………………………………………..……

Zakres uprawnień budowlanych ……………………………………………………………………...

Przynależność do izby samorządu zawodowego ……………………………………………….….

Nr ewidencyjny …………………………………………………………………………………..……..

8. Wnioski końcowe, w tym informacja o dopuszczeniu (lub nie) obiektu do dalszego użytkowania):

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………

^{(imię
i nazwisko oraz podpis osoby dokonującej kontroli)}

Druk ma charakter informacyjny i pomocniczy, nie jest dokumentem obowiązującym.