SPWSZ W SZCZECIN ZAŁ NR 2 WYD 2 Z

SPWSZ W SZCZECIN ZAŁ NR 2 WYD 2 Z
SPWSZ W SZCZECINIE ZAŁ NR 1 WYD 1 Z
SPWSZ W SZCZECINIE ZAŁ NR 2 WYD 1 Z

SPWSZ W SZCZECINIE ZAŁ NR 6 WYD 1 Z

SPWSZ w Szczecin, zał


SPWSZ w Szczecin, zał. nr 2, wyd. 2 z dnia 15.02.2016r. do Zarządzenia Dyrektora Nr17/2016 strona 1/ stron 1

Uwaga ! Wnioski są realizowane w terminie do 7 dni roboczych od daty ich przyjęcia przez Kancelarię


DANE OSOBY, KTÓREJ DOTYCZY WNIOSEK Szczecin, dnia .............................


....................................................................................

imię i nazwisko oraz poprzednio używane nazwisko (jeśli dotyczy)


....................................................................................

adres zamieszkania


....................................................................................

nr dowodu osobistego


....................................................................................

Adres elektroniczny oraz nr telefonu kontaktowego Dyrektor SPWSZ w Szczecinie


.................................................................................... ul. Arkońska 4

PESEL lub data urodzenia 71-455 Szczecin

DANE OSOBY WYPEŁNIAJĄCEJ WNIOSEK

(w przypadku składania wniosku przez osobę upoważnioną)

....................................................................................

imię i nazwisko


....................................................................................

adres zamieszkania


....................................................................................

Adres elektroniczny oraz nr telefonu kontaktowego


...................................................................................

nr dowodu osobistego



WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ


Wnioskuję o:

SPWSZ W SZCZECIN ZAŁ NR 2 WYD 2 Z SPWSZ W SZCZECIN ZAŁ NR 2 WYD 2 Z udostępnienie kopii dokumentacji medycznej

wgląd do dokumentacji medycznej

  1. z oddziału: ......................................................................................................................................

czas pobytu ...................................................... lekarz prowadzący ......................................................

RSPWSZ W SZCZECIN ZAŁ NR 2 WYD 2 Z SPWSZ W SZCZECIN ZAŁ NR 2 WYD 2 Z odzaj kopiowanej dokumentacji * potwierdzonej za zgodność z oryginałem: TAK NIE

SPWSZ W SZCZECIN ZAŁ NR 2 WYD 2 Z komplet historii choroby

SPWSZ W SZCZECIN ZAŁ NR 2 WYD 2 Z karta informacyjna

SPWSZ W SZCZECIN ZAŁ NR 2 WYD 2 Z opis operacji

SPWSZ W SZCZECIN ZAŁ NR 2 WYD 2 Z wynik badania ...........................................................

(nazwa badania)


SPWSZ W SZCZECIN ZAŁ NR 2 WYD 2 Z inne ............................................................................................................................................


  1. z poradni: .......................................................................................................................................

dSPWSZ W SZCZECIN ZAŁ NR 2 WYD 2 Z SPWSZ W SZCZECIN ZAŁ NR 2 WYD 2 Z ata ostatniej wizyty ............................................... lekarz prowadzący ...............................................

Rodzaj kopiowanej dokumentacji * potwierdzonej za zgodność z oryginałem:  TAK NIE

SPWSZ W SZCZECIN ZAŁ NR 2 WYD 2 Z komplet historii choroby poradni


SPWSZ W SZCZECIN ZAŁ NR 2 WYD 2 Z inne ............................................................................................................................................

SPWSZ w Szczecin, zał. nr 2, wyd. 2 z dnia 15.02.2016r. do Zarządzenia Dyrektora Nr17/2016 strona 1/ stron 2

Uwaga ! Wnioski są realizowane w terminie do 7 dni roboczych od daty ich przyjęcia przez Kancelarię


  1. z izby przyjęć / punktu przyjęć: ...................................................................................................

data pobytu.................................................................................................................

RSPWSZ W SZCZECIN ZAŁ NR 2 WYD 2 Z SPWSZ W SZCZECIN ZAŁ NR 2 WYD 2 Z SPWSZ W SZCZECIN ZAŁ NR 2 WYD 2 Z odzaj kopiowanej dokumentacji * potwierdzonej za zgodność z oryginałem:  TAK NIE
wpis do księgi


SPWSZ W SZCZECIN ZAŁ NR 2 WYD 2 Z inne .............................................................................



4SPWSZ W SZCZECIN ZAŁ NR 2 WYD 2 Z SPWSZ W SZCZECIN ZAŁ NR 2 WYD 2 Z SPWSZ W SZCZECIN ZAŁ NR 2 WYD 2 Z . Proszę o udostępnienie – w formie:  płyty CD, opisu badania,  reprodukcji obrazu na błonie - wyniku badania:

SPWSZ W SZCZECIN ZAŁ NR 2 WYD 2 Z tomografii komputerowej


SPWSZ W SZCZECIN ZAŁ NR 2 WYD 2 Z rezonansu magnetycznego


SPWSZ W SZCZECIN ZAŁ NR 2 WYD 2 Z rtg


SPWSZ W SZCZECIN ZAŁ NR 2 WYD 2 Z inny (należy podać jaki): ……………………………………………………………………..


Data badania: ………………………………………………………………………………………….

5SPWSZ W SZCZECIN ZAŁ NR 2 WYD 2 Z . Sposób odbioru dokumentacji

odbiór osobisty

SPWSZ W SZCZECIN ZAŁ NR 2 WYD 2 Z odbiór przez osobę upoważnioną

SPWSZ W SZCZECIN ZAŁ NR 2 WYD 2 Z list polecony za pobraniem pocztowym


* właściwe zaznaczyć

................................................................................

czytelny podpis osoby wypełniającej wniosek



................................................................................ pieczątka i podpis osoby zatwierdzającej wniosek



UPOWAŻNIENIE DO ODBIORU DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ


Upoważniam Panią / Pana ..........................................................................................................................................

imię i nazwisko

legitymującą / legitymującego się ………………………………………………………………………………………….

nr dowodu tożsamości

zamieszkałą/zamieszkałego .........................................................................................................................................

adres zamieszkania


do odbioru kopii / wglądu do mojej dokumentacji medycznej.

.................................................................. czytelny podpis osoby wypełniającej wniosek


............................................................................................................................................................................................

data, nr dowodu tożsamości, czytelny podpis osoby odbierającej dokumentację / dokonującej wglądu w dokumentację



............................................................................................................................................................................................

czytelny podpis osoby wydającej dokumentację / udostępniającej dokumentację do wglądu





Tags: spwsz w, ............................................................................................................................................ spwsz, szczecin, spwsz