ZNAK SPRAWY WIWAAGZ272104 2019 ZAŁĄCZNIK NR 1 DO SIWZ

MIEJSCOWOŚĆ I DATA IMIĘ I NAZWISKO ADRES NR SPRAWY
MIEJSCOWOŚĆ I DATA IMIĘ I NAZWISKO ADRES NR SPRAWY
(NAZWA I NUMER REJESTRU ALBO ZNAK SPRAWY)

DNIA ZNAK SPRAWY CAZ6510…2021DOT POWIATOWY URZĄD PRACY W
NUMER SPRAWY…………………………… (IMIĘ I NAZWISKO OPIEKUNA) (WYPEŁNIA PCPR)
(PIECZĄTKA WNIOSKODAWCY) NR SPRAWY WYPEŁNIA REGIONALNY OŚRODEK POLITYKI

Znak sprawy: WIW-A-AGZ.272.1.04. 2019

Załącznik nr 1 do SIWZ

………………………. ……………….., dnia………………..

^{(imię,
nazwisko, stanowisko/}

^{podstawa
do reprezentacji)}

Wojewódzki Inspektorat Weterynarii

ul. Szarych Szeregów 7

10-072 Olsztyn

FORMULARZ OFERTY

Nazwa Wykonawcy/ Wykonawców* w przypadku oferty wspólnej:

………………………………………………………………………………………….………….

Adres siedziby*:………………………………………………………………………………..…

REGON*…………...……....…NIP*…………………………,Tel.……………………………… Fax* …………………………..……… e-mail: …………………………………………………..

Wszelką korespondencję związaną z niniejszym postępowaniem należy kierować do*:

Imię i nazwisko…………………………………………………………………………………...........

Adres:……………………………………………………………………………………………………

Telefon……………..……….fax………………… e-mail:…………………………………………….

*w przypadku oferty wspólnej należy podać dane dotyczące Pełnomocnika Wykonawcy

Odpowiadając na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym w postępowaniu na:

dostawę testów diagnostycznych, odczynników laboratoryjnych i pożywek II znak sprawy: WIW-A-AGZ.272.1.04.2019 oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za cenę:

Zadanie nr 1 – Testy immunoenzymatyczne do wykrywania obecności przeciwciał dla wirusa białaczki bydła (BLV) w surowicy

Wartość netto RAZEM (podstawa i opcja) : ……………………………….zł

Słownie: zł netto,

Wartość brutto RAZEM (podstawa i opcja): ………………………………zł

Słownie: zł brutto,

zgodnie z załączonym formularzem cenowym – załącznik nr 2, w tym:

Wartość podstawowa netto: …………………… zł, brutto: …………………………… zł

Wartość opcja netto: ……………………… zł, brutto: ………………………………….zł

Proponowany termin realizacji dostawy częściowej: …..………... dni roboczych

Zadanie nr 2 – Testy Elisa do diagnostyki chorób drobiu, trzody chlewnej i bydła

Wartość netto RAZEM (podstawa i opcja) : ……………………………….zł

Słownie: zł netto,

Wartość brutto RAZEM (podstawa i opcja): ………………………………zł

Słownie: zł brutto,

zgodnie z załączonym formularzem cenowym – załącznik nr 2, w tym:

Wartość podstawowa netto: …………………… zł, brutto: …………………………… zł

Wartość opcja netto: ……………………… zł, brutto: ………………………………….zł

Proponowany termin realizacji dostawy częściowej: …..………... dni roboczych

Zadanie nr 3 – Testy do badania żywności i zestawy do wytwarzania środowisk gazowych

Wartość netto RAZEM (podstawa i opcja) : ……………………………….zł

Słownie: zł netto,

Wartość brutto RAZEM (podstawa i opcja): ………………………………zł

Słownie: zł brutto,

zgodnie z załączonym formularzem cenowym – załącznik nr 2, w tym:

Wartość podstawowa netto: …………………… zł, brutto: …………………………… zł

Wartość opcja netto: ……………………… zł, brutto: ………………………………….zł

Proponowany termin realizacji dostawy częściowej: …..………... dni roboczych

Zadanie nr 4 – Testy do diagnostyki chorób ryb

Wartość netto RAZEM (podstawa i opcja) : ……………………………….zł

Słownie: zł netto,

Wartość brutto RAZEM (podstawa i opcja): ………………………………zł

Słownie: zł brutto,

zgodnie z załączonym formularzem cenowym – załącznik nr 2, w tym:

Wartość podstawowa netto: …………………… zł, brutto: …………………………… zł

Wartość opcja netto: ……………………… zł, brutto: ………………………………….zł

Proponowany termin realizacji dostawy częściowej: …..………... dni roboczych

Zadanie nr 5 – Delvotest

Wartość netto RAZEM (podstawa i opcja) : ……………………………….zł

Słownie: zł netto,

Wartość brutto RAZEM (podstawa i opcja): ………………………………zł

Słownie: zł brutto,

zgodnie z załączonym formularzem cenowym – załącznik nr 2, w tym:

Wartość podstawowa netto: …………………… zł, brutto: …………………………… zł

Wartość opcja netto: ……………………… zł, brutto: ………………………………….zł

Proponowany termin realizacji dostawy częściowej: …..………... dni roboczych

Zadanie nr 6 – Szybki test do badania mleka

Wartość netto RAZEM (podstawa i opcja) : ……………………………….zł

Słownie: zł netto,

Wartość brutto RAZEM (podstawa i opcja): ………………………………zł

Słownie: zł brutto,

zgodnie z załączonym formularzem cenowym – załącznik nr 2, w tym:

Wartość podstawowa netto: …………………… zł, brutto: …………………………… zł

Wartość opcja netto: ……………………… zł, brutto: ………………………………….zł

Proponowany termin realizacji dostawy częściowej: …..………... dni roboczych

Zadanie nr 7 – Antygeny do diagnostyki chorób drobiu

Wartość netto RAZEM (podstawa i opcja) : ……………………………….zł

Słownie: zł netto,

Wartość brutto RAZEM (podstawa i opcja): ………………………………zł

Słownie: zł brutto,

zgodnie z załączonym formularzem cenowym – załącznik nr 2, w tym:

Wartość podstawowa netto: …………………… zł, brutto: …………………………… zł

Wartość opcja netto: ……………………… zł, brutto: ………………………………….zł

Proponowany termin realizacji dostawy częściowej: …..………... dni roboczych

Zadanie nr 8 – Preparaty do diagnostyki brucelozy

Wartość netto RAZEM (podstawa i opcja) : ……………………………….zł

Słownie: zł netto,

Wartość brutto RAZEM (podstawa i opcja): ………………………………zł

Słownie: zł brutto,

zgodnie z załączonym formularzem cenowym – załącznik nr 2, w tym:

Wartość podstawowa netto: …………………… zł, brutto: …………………………… zł

Wartość opcja netto: ……………………… zł, brutto: ………………………………….zł

Proponowany termin realizacji dostawy częściowej: …..………... dni roboczych

Zadanie nr 9 – Liofilizowany koniugat przeciwko wściekliźnie

Wartość netto RAZEM (podstawa i opcja) : ……………………………….zł

Słownie: zł netto,

Wartość brutto RAZEM (podstawa i opcja): ………………………………zł

Słownie: zł brutto,

zgodnie z załączonym formularzem cenowym – załącznik nr 2, w tym:

Wartość podstawowa netto: …………………… zł, brutto: …………………………… zł

Wartość opcja netto: ……………………… zł, brutto: ………………………………….zł

Proponowany termin realizacji dostawy częściowej: …..………... dni roboczych

Zadanie nr 10 – Wzorce i bufory

Wartość netto RAZEM (podstawa i opcja) : ……………………………….zł

Słownie: zł netto,

Wartość brutto RAZEM (podstawa i opcja): ………………………………zł

Słownie: zł brutto,

zgodnie z załączonym formularzem cenowym – załącznik nr 2, w tym:

Wartość podstawowa netto: …………………… zł, brutto: …………………………… zł

Wartość opcja netto: ……………………… zł, brutto: ………………………………….zł

Proponowany termin realizacji dostawy częściowej: …..………... dni roboczych

Zadanie nr 11 – Surowice referencyjne do diagnostyki chorób drobiu

Wartość netto RAZEM (podstawa i opcja) : ……………………………….zł

Słownie: zł netto,

Wartość brutto RAZEM (podstawa i opcja): ………………………………zł

Słownie: zł brutto,

zgodnie z załączonym formularzem cenowym – załącznik nr 2, w tym:

Wartość podstawowa netto: …………………… zł, brutto: …………………………… zł

Wartość opcja netto: ……………………… zł, brutto: ………………………………….zł

Proponowany termin realizacji dostawy częściowej: …..………... dni roboczych

Zadanie nr 12 – Odczynniki i materiały referencyjne z kolekcji ATCC

Wartość netto RAZEM (podstawa i opcja) : ……………………………….zł

Słownie: zł netto,

Wartość brutto RAZEM (podstawa i opcja): ………………………………zł

Słownie: zł brutto,

zgodnie z załączonym formularzem cenowym – załącznik nr 2, w tym:

Wartość podstawowa netto: …………………… zł, brutto: …………………………… zł

Wartość opcja netto: ……………………… zł, brutto: ………………………………….zł

Proponowany termin realizacji dostawy częściowej: …..………... dni roboczych

Zadanie nr 13 – Podłoża złożone i dodatki do podłoży

Wartość netto RAZEM (podstawa i opcja) : ……………………………….zł

Słownie: zł netto,

Wartość brutto RAZEM (podstawa i opcja): ………………………………zł

Słownie: zł brutto,

zgodnie z załączonym formularzem cenowym – załącznik nr 2, w tym:

Wartość podstawowa netto: …………………… zł, brutto: …………………………… zł

Wartość opcja netto: ……………………… zł, brutto: ………………………………….zł

Proponowany termin realizacji dostawy częściowej: …..………... dni roboczych

Zadanie nr 14 – Podłoża gotowe na płytkach

Wartość netto RAZEM (podstawa i opcja) : ……………………………….zł

Słownie: zł netto,

Wartość brutto RAZEM (podstawa i opcja): ………………………………zł

Słownie: zł brutto,

zgodnie z załączonym formularzem cenowym – załącznik nr 2, w tym:

Wartość podstawowa netto: …………………… zł, brutto: …………………………… zł

Wartość opcja netto: ……………………… zł, brutto: ………………………………….zł

Proponowany termin realizacji dostawy częściowej: …..………... dni roboczych

Oświadczenia Wykonawcy:

Oświadczam, że wartość brutto niniejszej oferty zawiera wszystkie koszty wykonania zamówienia.
Oświadczam, że uważam się za związanego ofertą przez 30 dni od dnia, w którym upłynął termin składania ofert.
Oświadczamy, że zapoznałem się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia
(w tym z projektem umowy) i nie wnoszę do niej zastrzeżeń oraz przyjmuję warunki
w niej zawarte.
W przypadku przyznania zamówienia publicznego zobowiązuję się do zawarcia pisemnej umowy w miejscu i czasie wskazanym przez Zamawiającego.

Oświadczam, że wybór niniejszej oferty nie będzie prowadził do powstania
u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów
i usług.
Oświadczam(y), że niniejsza oferta zawiera na stronach nr …… do …… informację stanowiącą tajemnice przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.**
Zamierzam powierzyć część zamówienia w zakresie …………………….................................... podwykonawcy ...........................................................................................................*
Jestem małym/średnim przedsiębiorcą - TAK**/ NIE
Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu – TAK**/ NIE
Do oferty dołączono:

………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….

Ofertę niniejszą składamy na ……….. kolejno ponumerowanych stronach.

………………..…, dnia ……………….. r.

……………………………………..

^{podpis
Wykonawcy lub upoważnionego}

^{przedstawiciela
wykonawcy}

Informacja dla Wykonawcy:

Formularz oferty musi być podpisany przez osobę lub osoby uprawnione do reprezentowania Wykonawcy

Wykonawca wypełnia tylko te zadania, w których składa ofertę pozostałe zadania można usunąć z formularza oferty nie zmieniając numeracji zadań

* w przypadku oferty wspólnej należy podać dane dotyczące Pełnomocnika wykonawcy

**niepotrzebne skreślić

str. 6

1 NUMER SPRAWY ZP 0718 GRAJEWO DNIA 03092018 R
1 ZAŁĄCZNIK NR 6 DO SIWZ 2 ZNAK SPRAWY
1P2014 PAKIET NR 1 PIECZĘĆ ADRESOWA FIRMY NR SPRAWY

Tags: załącznik, wiwaagz272104, sprawy