M 1 PEMERINTAH KOTA DEPOK DINAS PENDIDIKAN UPTD SMP

4 PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR TAHUN TENTANG
PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA PERATURAN DAERAH KABUPATEN BOMBANA
QUALITY AND CHARACTER ORIENTED SCHOOL PEMERINTAH PROVINSI

---

10 PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 TAHUN 2008
12 PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2008
14 PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 TAHUN 2008

---

PEMERINTAHAN KOTA DEPOK

M. 1

PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS PENDIDIKAN

UPTD SMP NEGERI 11 DEPOK

Jalan Murbai Komplek Sukatani Permai Tapos, Telepon ( 021 ) 8740148

DATA PRIBADI PESERTA DIDIK

1. KETERANGAN PRIBADI

1. Nama : ...................................................

• Nama Lengkap : ...................................................

• Nama Panggilan / Kecil : ...................................................

2. Jenis Kelamin : ...................................................

3. Tempat / Tanggal Lahir : ...................................................

4. Agama : ...................................................

5. Kewarganegaraan : ...................................................

6. Anak yang ke : ...................................................

7. Jumlah saudara kandung : ...................................................

8. Jumlah saudara tiri : ...................................................

9. Jumlah saudara angkat : ...................................................

10. Anak yatim / piatu / yatim piatu : ...................................................

11. Bahasa sehari – hari dirumah : ...................................................

2. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

12. Alamat Lengkap / No. Telepon : ...................................................

...................................................

13. Tinggal : : ...................................................

1. Pada orang tua : ...................................................

2. Munumpang : ...................................................

3. Asrama : ...................................................

14. Jarak dari tempat tinggal ke sekolah : ....................................................

15. Kesekolah dengan kendaraan / jalan kaki : ...................................................

3. KETERANGAN KESEHATAN

16. Berat Badan : ...................................................

17. Tinggi Badan : ...................................................

18. Golongan Darah : ...................................................

19. Penyakit yang pernah diderita : ...................................................

Contohnya: TBC, Cacar, Dll

20. Kelainan jasmaniah / lainnya : ...................................................

4. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA

21. Asal sekolah :

• Sekolah Dasar ( SD ) / MI : ...................................................

• Tanggal, Tahun dan Nomor STL : ...................................................

• Lama Belajar : ...................................................

22. Pindahan dari sekolah

• Diterima disekolah ini tanggal : ...................................................

• Alasan pindah : ...................................................

5. KETERANGAN ORANG TUA WALI

23. Orang tua ( Kandung )

1. Nama Ayah : ...................................................

2. Nama Ibu : ...................................................

3. Alamat tempat tinggal : ...................................................

.....................................................

4. Tempat / Tanggal Lahir Ayah : ...................................................

5. Tempat / Tanggal Lahir Ibu : ...................................................

6. Pekerjaan Ayah : ...................................................

7. Pekerjaan Ibu : ...................................................

8. Penghasilan Per Bulan Ayah : ...................................................

9. Penghasilan Per Bulan Ibu : ...................................................

10. Pendidikan Tertinggi Ayah : ...................................................

11. Pendidikan Tertinggi Ibu : ...................................................

12. Kewarganegaraan Ayah : ...................................................

13. Kewarganegaraan Ibu : ...................................................

24. Wali

1. Nama Wali : ...................................................

2. Jenis Kelamin : ...................................................

3. Alamat tempat tinggal wali : ..................................................

..................................................

4. Tempat / Tanggal Lahir Wali : ...................................................

5. Pekerjaan wali : ...................................................

6. Penghasilan per Bulan wali : ...................................................

7. Pendidikan tertinggi wali : ...................................................

8. Kewarganegaraan wali : ...................................................

25. Bakat khusus dan prestasi yang menonjol

1. Kesenian : ...................................................

2. Olah raga : ...................................................

3. Hasta Karya : ...................................................

Mengetahui

Orang Tua / Wali Calon Peserta didik

.............................................

( Nama Jelas )

Depok,............................2020

Calon Peserta didik,

..............................................

( Nama Jelas )

A. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN KURSUS /PELATIHAN

NO	Tahun	Jenis pendidikan	Tahun Lulus	Ket

CATATAN

Diisi jenis pendidikan yang pernah diikuti mulai dari TK sampai dengan terakhir dan kursus /pelatihan serta pendidikan lainnya ( contoh TPA dan lain-lain )

B. DAFTAR PRESTASI YANG DIPEROLEH

1. Prestasi di Sekolah

No	Tahun Ajaran	Kelas	Semester I	Semester II

2. Prestasi di tempat kursus / pelatihan dan lomba-lomba lainnya

No	Jenis lomba	Tahun	Tingkat Penyelenggaraan	Prestasi yang Diperoleh

Mengetahui Depok,............................2020

Orang Tua / Wali Calon Peserta didik Calon Peserta didik,

.............................................. .............................................

( Nama Jelas ) ( Nama Jelas )

15 RANCANGAN PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR TAHUN TENTANG
16 P ENDAHULUAN LATAR BELAKANG KOMITMEN PEMERINTAH YANG BERUPAYA
24 DRAFT 20 MEI 2013 RANCANGAN PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK

Tags: depok dinas, 11 depok, pendidikan, pemerintah, depok, dinas

---

• KATHRYN MORRIS SIR EARLE PAGE’S POLITICAL CAREER SIR EARLE
• UMOWA O WSPÓŁPRACY ZAWARTA 18 PAŹDZIERNIKA 2007R W BORZE
• 2011 OCEANIA AND AUSTRALIAN CHAMPIONSHIPS MAY 2011 RISK MANAGEMENT
• UMOWA NR …NZ2016 PROJEKT NA DZIERŻAWĘ CZĘŚCI POWIERZCHNI
• CHILD BLINDNESS AND EYE HEALTH GRANTS FUND ADMINISTRATIVE PACKAGE
• OBSAH ZÁKLADNÍ POPISU ODPADU PODLE VYHLÁŠKY 2942005 SB IDENTIFIKAČNÍ
• Stipendijní Program Německé Spolkové Nadace pro Životní Prostředí pro
• LIST OF ADDITIONAL NATIONAL REQUIREMENTS – ON TOP OF
• C URRICULUM VITAE – NATAŠA MILANOV NAME AND SURNAME
• 1 CZERWCA W POLSCE OBCHODZONY JEST DZIEŃ DZIECKA ŚWIĘTO
• TEMA 7 PREGUNTAS BIOLOGIA PUNTS 3 I 4 1
• N O NO Y NO• OXIDO NÍTRICO EN LA
• STRUCTURED COMMUNICATION ADOLESCENT GUIDE (SCAG) INSTRUCTIONS FOR SCORING THIS
• TEMPLATE DRAFT COURT ORDER AUTHORISING THE ISSUE OF A
• UCHWAŁA NR 52014 MIEJSKA KOMISJI WYBORCZEJ W GOLINIE Z
• NÁVOD NA POUŽITÍ SPORT TESTER BION A300 PŘED POUŽITÍM
• DIAGRAMAS DE ACTIVIDAD UN DIAGRAMA DE ACTIVIDAD UML MUESTRA
• LOS GASES NOBLES ISAAC ASIMOV LOS GASES NOBLES ISAAC
• VOLUME 26 NUMBER 2 NOVEMBER 2013 ACTIVITY SYNAPSES BILL
• PREEXERCISE TESTING HEALTH & EXERCISE STATUS QUESTIONNAIRE THE UNIVERSITY
• FORMAS DE PAGO LAS GARANTÍAS A PRIMER REQUERIMIENTO LAS
• VOLUME 26 NUMBER 3 FEBRUARY 2014 EXTENSION LOOKING AT
• Revista Digital Buenos Aires año 7
• MINUTA DE HONORARIOS NO FUNCIONARIOSAS DIRIGIDO A CIF CENTRO
• UMOWA DZIERŻAWY ZAWARTA W DNIU ………… W SIEMIATYCZACH POMIĘDZY
• UMOWA NR SG041062017 NA DOSTAWĘ MONITORÓW NA RZECZ SĄDU
• WYSZCZEGÓLNIENIE BUDŻET ZESPÓŁ CZAS TRWANIA DODATKOWE WYMOGI I INFORMACJE
• VOLUME 9 NUMBER 1 SEPTEMBER 2013 ACTIVITY NICHOLAS II
• L ICEO Nº 1 DE NIÑAS “JAVIERA CARRERA” PREUNIVERSITARIO
• VLOGA ZA PRIDOBITEV DOVOLJENJA ZA GOJITEV RIB ZA PORIBLJAVANJE

• ALGUNAS PUBLICACIONES (SOME PUBLICATIONS) LIBROS (BOOKS) 1 ORO CABANAS
• INSTRUCTIONS TO CANDIDATES FOR PROMOTION AT NVCC ALL
• DIUMENGE DE PASQUA 5042015 EL MATÍ DEL DIA DE
• GRUPO REGIONAL DE CONSULTA SOBRE MIGRACIÓN (GRCM) CONFERENCIA REGIONAL
• NC 2569 UNDER REVIEW IN NEURAL COMPUTATION REVISED JUNE
• NEW YEARS EVE DINNER AT WATSONS’S BISTRO KIR
• PROYECTO ALACIMA ACTIVIDAD LA INVESTIGACIÓN DE LA CONDUCTA DE
• DESCRIPCION DE PUESTO FECHA DE ELABORACION 31 MARZO 2019
• COMO HACER UN CINTA NEGRA “SOMOS SINGULARES PORQUE
• CODE OF CONDUCT FOR GRADUATION – 2021 MASKS ARE
• P7ta(2014)0255 Sicherheit und Menschenhandel auf Sinai Pe529654 Entschließung des
• E XCEL INTERMEDIO AVANZADO 30 HORAS OBJETIVO GENERAL
• PYRAMID CREEK SALT INTERCEPTION SCHEME A JOINT WORKS PROJECT
• STANDARD OUTLINE FORMAT PURPOSE THE PURPOSE OF AN OUTLINE
• LECTURA FÁCIL CUESTIONARIO PARA PERSONAS CON DISCAPACIDAD QUEREMOS LLEVAR
• PARCOURS SCOLAIRE D’INCLUSION – PSI INFORMATIONS GENERALES NOM
• HTTPWWWGOVCNENGLISH20060911CONTENT384596HTM GREEN GDP ACCOUNTING STUDY REPORT 2004 ISSUED GOVCN
• FONS DE SOLIDARITAT SOCIAL SOL·LICITUD D’AJUT TEMPORAL SOL·LICITANT NOM
• STRATHGRYFFE MEDICAL PRACTICE HOUSTON SURGERY KIRK ROAD HOUSTON PA6
• POZIV NA DOSTAVU PROJEKTNIH PRIJEDLOGA JAČANJE KAPACITETA OCDA ZA