(ime i prezime podnositelja zahtjeva)
(adresa prebivališta)
(OIB/MBG)
(telefon/mobitel)
URED DRŽAVNE UPRAVE U
VARAŽDINSKOJ ŽUPANIJI
Služba za društvene djelatnosti
Stanka Vraza 4
42000 VARAŽDIN
ZAHTJEV ZA PRIZNAVANJE STATUSA ČLANA OBITELJI SMRTNO STRADALOG/NESTALOG HRVATSKOG BRANITELJA IZ DOMOVINSKOG RATA
I. PODACI ZA SMRTNO STRADALOG / NESTALOG HRVATSKOG BRANITELJA IZ
DOMOVINSKOG RATA
IME I PREZIME, IME OCA:
DATUM ROĐENJA:
DATUM SMRTNOG STRADAVANJA / NESTANKA:
MJESTO SMRTNOG STRADAVANJA / NESTANKA:
SMRTNO STRADAO / NESTAO KAO PRIPADNIK (navesti postrojbu):
OKOLNOSTI SMRTNOG STRADAVANJA / NESTANKA:
II. PODACI ZA PODNOSITELJA ZAHTJEVA
SRODSTVO:
IME I PREZIME, IME OCA:
DATUM ROĐENJA:
MJESTO ROĐENJA:
DRŽAVLJANSTVO:
PREBIVALIŠTE:
III. PODACI ZA PODNOSITELJA ZAHTJEVA
SRODSTVO:
IME I PREZIME, IME OCA:
DATUM ROĐENJA:
MJESTO ROĐENJA:
DRŽAVLJANSTVO:
PREBIVALIŠTE:
IV. PODACI ZA PODNOSITELJA ZAHTJEVA
SRODSTVO:
IME I PREZIME, IME OCA:
DATUM ROĐENJA:
MJESTO ROĐENJA:
DRŽAVLJANSTVO:
PREBIVALIŠTE:
IZA SMRTNO STRADALOG / NESTALOG SINA, OCA, BRAČNOG DRUGA, IZVANBRAČNOG DRUGA, PASTORKA, , molim da mi se prizna status člana obitelji i pravo na (zaokružiti):
1.) obiteljsku invalidninu
2.) povećanu obiteljsku invalidninu
3.) uvećanu obiteljsku invalidninu
4.) novčanu naknadu u iznosu obiteljske invalidnine
5.) novčanu naknadu u iznosu povećane obiteljske invalidnine
6.) novčanu naknadu u iznosu uvećane obiteljske invalidnine
7.) novčanu naknadu u iznosu obiteljske mirovine
8.) obiteljsku invalidninu nakon smrti HRVI iz Domovinskog rata
U Varaždinu, godine
potpis podnositelja zahtjeva
Zahtjevu prilažem:
IME I PREZIME ADRESA
IME I PREZIME NAZIV PODNOSITELJA ZAHTJEVA
( IME I PREZIME KORISNIKA TROŠKOVA OGRJEVA )
Tags: (adresa prebivališta), prebivališta), (oibmbg), prezime, (telefonmobitel), zahtjeva), podnositelja, (adresa