(IME I PREZIME PODNOSITELJA ZAHTJEVA) (ADRESA PREBIVALIŠTA) (OIBMBG) (TELEFONMOBITEL)

NEKA FIRMA IZ NEKO MESTO KOJU ZASTUPA IMENKO PREZIMENIĆ
OIB (IME I PREZIME PREBIVALIŠTE TELMOB)
(IME I PREZIME PODNOSITELJA) (DATUM I

(IME I PREZIME PUNA ADRESA TELEFON OIB
(IME PREZIME) TELEFON ADRESA EMAIL OPĆINA LOPAR
(PREZIME OČEVO IME I IME STUDENTA) TELEFON

(ime i prezime podnositelja zahtjeva)


(adresa prebivališta)


(OIB/MBG)


(telefon/mobitel)

URED DRŽAVNE UPRAVE U

VARAŽDINSKOJ ŽUPANIJI

Služba za društvene djelatnosti

Stanka Vraza 4

42000 VARAŽDIN



ZAHTJEV ZA PRIZNAVANJE STATUSA ČLANA OBITELJI SMRTNO STRADALOG/NESTALOG HRVATSKOG BRANITELJA IZ DOMOVINSKOG RATA



I. PODACI ZA SMRTNO STRADALOG / NESTALOG HRVATSKOG BRANITELJA IZ

DOMOVINSKOG RATA



IME I PREZIME, IME OCA:

DATUM ROĐENJA:

DATUM SMRTNOG STRADAVANJA / NESTANKA:

MJESTO SMRTNOG STRADAVANJA / NESTANKA:

SMRTNO STRADAO / NESTAO KAO PRIPADNIK (navesti postrojbu):

OKOLNOSTI SMRTNOG STRADAVANJA / NESTANKA:



II. PODACI ZA PODNOSITELJA ZAHTJEVA

SRODSTVO:

IME I PREZIME, IME OCA:

DATUM ROĐENJA:

MJESTO ROĐENJA:

DRŽAVLJANSTVO:

PREBIVALIŠTE:

III. PODACI ZA PODNOSITELJA ZAHTJEVA

SRODSTVO:

IME I PREZIME, IME OCA:

DATUM ROĐENJA:

MJESTO ROĐENJA:

DRŽAVLJANSTVO:

PREBIVALIŠTE:

IV. PODACI ZA PODNOSITELJA ZAHTJEVA

SRODSTVO:

IME I PREZIME, IME OCA:

DATUM ROĐENJA:

MJESTO ROĐENJA:

DRŽAVLJANSTVO:

PREBIVALIŠTE:

IZA SMRTNO STRADALOG / NESTALOG SINA, OCA, BRAČNOG DRUGA, IZVANBRAČNOG DRUGA, PASTORKA, , molim da mi se prizna status člana obitelji i pravo na (zaokružiti):

1.) obiteljsku invalidninu

2.) povećanu obiteljsku invalidninu

3.) uvećanu obiteljsku invalidninu

4.) novčanu naknadu u iznosu obiteljske invalidnine

5.) novčanu naknadu u iznosu povećane obiteljske invalidnine

6.) novčanu naknadu u iznosu uvećane obiteljske invalidnine

7.) novčanu naknadu u iznosu obiteljske mirovine

8.) obiteljsku invalidninu nakon smrti HRVI iz Domovinskog rata


U Varaždinu, godine


potpis podnositelja zahtjeva



Zahtjevu prilažem:



















































IME I PREZIME ADRESA
IME I PREZIME NAZIV PODNOSITELJA ZAHTJEVA
( IME I PREZIME KORISNIKA TROŠKOVA OGRJEVA )


Tags: (adresa prebivališta), prebivališta), (oibmbg), prezime, (telefonmobitel), zahtjeva), podnositelja, (adresa