SERVICIUL DE EVALUARE COMPLEXĂ A COPILULUI NR CERERE

3 PROCEDURA 03 SOLICITARE LICENŢĂ PENTRU SERVICIUL
ACTUL CONSTITUTIV AL ASOCIAŢIEI DE DEZVOLTARE INTERCOMUNITARĂ PENTRU SERVICIUL
ANEXA NR5 LA ORDINUL DIRECTORULUI GENERAL AL SERVICIULUI VAMAL

ANEXĂ REGULAMENT DE ORGANIZARE ŞI FUNCŢIONARE AL SERVICIULUI JUDEŢEAN
ATENŢIE LA EXPIRAREA ACTULUI DE IDENTITATE SERVICIUL PUBLIC COMUNITAR
CAP IV SERVICIILE DE AMBULANŢĂ JUDEŢENE ŞI SERVICIUL DE

SERVICIUL DE EVALUARE COMPLEXĂ A COPILULUI

Nr. _______/____________

Cerere pentru evaluare complexă şi încadrare a copilului cu dizabilităţi în grad de handicap/acces la servicii de abilitare şi reabilitare

Doamnă/Domnule Director,

Subsemnatul(a),...........................................................................domiciliat(ă)în..........................................................................................,str.................................................................................nr........,bl........,sc......,et......,ap.......,judeţul ................................,telefonul.............................., legitimat(ă)cu ...... seria....... nr................., în calitate de părinte/reprezentant legal al copilului.................................................................................................,născut la data de....... …..... .......... .............., CNP ................................................., solicit prin prezenta evaluarea complexă şi

□ Încadrarea în grad de handicap a copilului meu

□ Acces la servicii de abilitare şi reabilitare

Scoatere din grad
Redeschidere dosar
Reevaluare caz
Copie xerox documente pentru orientare școlară

Data Semnatura

Programat în data de ______________,ora________ cu dosarul şi copilul. Cererea se înregistrează la Compartimentul Relații cu Publicul.

Anexez următoarele documente (se bifează):

Dosar plic;
o copie a actului de identitate al copilului (certificat de naştere/carte de identitate),poză color;
copii ale actelor de identitate ale părinţilor/reprezentantului legal( Sentinţă de divorţ, Certificat de deces, Certificat de căsătorie-acordul ambilor părinţi/declaraţie pentru încadrare, dacă este cazul);
o copie a documentului prin care se face dovada că persoana care depune cererea este reprezentantul legal al copilului (hotărâre a instanţei/ hotărâre a comisiei pentru protecţia copilului );
ancheta socială și fișa de evaluare socială de la SPAS/DAS/ Primării;
fişa medicală sintetică de la medicul de familie și istoricul medical al copilului probat cu documente;
Act emis de medicul curant din unitatea specializată în îngrijiri palliative unde este cazul;
certificatul medical tip A5 de la medicul de specialitate care va avea: valabilitate, codul de boală ,ștampila rotundă și semnătura managerului;
copii și original ale documentelor medicale adiţionale la certificatul medical de tip A5 (scrisoare medicală, bilete de externare);
fişa de evaluare psihologică cu timbru de la psihologul atestat în psihologie clinică (pentru toate cazurile noi indiferent de diagnostic și atunci când este cazul);
fişa psihopedagogică;
o copie a certificatului de încadrare în grad de handicap în vigoare (la reevaluare);
o copie a certificatului de orientare şcolară şi profesională în vigoare (atunci când este cazul);
alte documente în copie (se specifică).
PIP pentru copilul cu măsură de protecție specială,
Atestat/reatestare asistent maternal profesionist (atunci când este cazul),
Prezenţa copilului obligatorie la S.E.C.Toate actele trebuie semnate, completate şi ştampilate de instituţiile competente

Operator date cu caracter personal 9355

Baia Mare, Str. Banatului nr. 1

Tel: 0262-228.999

Fax: 0262-228.322

[email protected]

www.dgaspcmm.ro

Colectare și prelucrare date cu caracter personal în conformitate cu prevederile Regulamentului 679 din 27 aprilie 2016, conform art.6 ; Datele completate în acest formular sunt confidențiale și nu vor fi comunicate unei terțe părtți decât în condițiile legii

Sunt de acord cu prelucrarea datelor mele cu caracter personal de către DGASPC în conformitate cu Ragulamentul 679/2016

Program de lucru cu publicul: Luni – zi de teren, Miercuri și Vineri: 9.00-12.00

CATRE TOATE UNITATILE SANITARE SERVICIUL JUDETEAN DE AMBULANTA TELEORMAN
COMUNICAT DE PRESĂ SERVICIUL DE PROBAŢIUNE TIMIŞ ESTE UN
CONSILIUL JUDETEAN TIMIS DIRECȚIA ADMINISTRAȚIE PUBLICĂ LOCALĂ SERVICIUL MONITORIZARE

Tags: cerere pentru, cerere, evaluare, copilului, serviciul, complexă