1 DATOS DE LA AYUDA REFERENCIA TITULO ORGANISMO BENEFICIARIO

  Datos del Alumno Apellidos y Nombre nif
rec Uitr P1238 11 Recomendación Uitr P1238 Datos de
USUARIO BANCO DE DATOS DE ACTIVIDADES DE

5 RESUMEN DE CURRICULUM VITAE 1 DATOS
AVISO PREVIO 1 MEMORIA 11 DATOS GENERALES DATOS
CALIDAD DE LOS DATOS ESPACIALES SIG AMBIENTAL DE



1 DATOS DE LA AYUDA REFERENCIA TITULO ORGANISMO BENEFICIARIO


1. Datos de la Ayuda:

Referencia:

Titulo:

Organismo Beneficiario: (El que recibe la subvención: Fundación.)

Centro: (Entidad que ejecuta la Acción: Hospital, Centro de Salud.)

Investigador Principal (IP): (Nombre y apellidos)

Persona de contacto:

E-mail de contacto:

Tlfn. De contacto:

Duración de la Prórroga Solicitada (meses):

Fecha de finalización de la prorroga que solicita: (dd/mm/aaaa)

Subvención concedida: (€)


2. Indique la dirección de correo postal, donde desea recibir la notificación del resultado de esta solicitud:






3. Indique los siguientes datos del estudio:

Promotor del estudio:

Patología:

Tratamiento:

Financiación medicamento: (si/no, si ha sido financiado con esta subvención)

Fabricación: (si/no)Tipo: Lugar:

Manipulación: (si/no) Tipo: (etiquetado, emblistado…) Lugar:

Contratos personal: (si/no, fecha contratación, categoria profesional)

Dictamen CEIC: (si/no, fecha dictamen favorable)

Autorización AEMPS: (si/no, fecha autorización)

Contrato dirección centro: (si/no, fecha firma contrato)


Diseño: (abierto, ciego, controlado, fase….)

N=

Duración (estimada del ensayo)

Variable primaria:

Comienzo del estudio:

Reunión investigadores: (en el caso de multicéntricos si/no, fecha)

Reclutamiento: (si/no comenzado)

Tiempo reclutamiento y número reclutado: (tiempo estimado y número de pacientes reclutados)

Fecha estimada de finalización:




4. Motivos por los que se solicita la prórroga:

(Explique las causas que han dado lugar al retaso, en el plan de trabajo propuesto en la solicitud y como han afectado a las tareas científicas planificadas)





5. Tareas realizadas hasta la fecha de solicitud:

(Incluya una breve descripción de las tareas científicas realizadas, los objetivos alcanzados con indicación de las personas que han participado y las fechas de las mismas, y las publicaciones, artículos, presentaciones, etc. generadas con esta ayuda)













6. Gasto ejecutado:

(Incluya el total del gasto realizado hasta la fecha de esta solicitud de prórroga describiendo: grado de ejecución, partida pagada, partidas comprometidas)








7. Actividades previstas

(Incluya una breve descripción de las tareas científicas previstas de realizar durante el periodo de prórroga solicitado, con indicación del cronograma)






8. Gasto previsto para el periodo de prorroga

(Indicar el gasto total previsto.)





9. Firmas

Propone








Firma del Investigador Responsable

CONFORME







(Firma del Representante Legal y sello del Organismo Beneficiario)












En ……………… a ….. de ……………….de 201X







DATOS PERSONALES • APELLIDOS AMENEIROS RODRÍGUEZ •
DATOS PERSONALES NOMBRE Y APELLIDOS (NIÑOA) FECHA DE
DATOSREADTABLE(CDOCUMENTS AND SETTINGSLETICIAMIS DOCUMENTOSESPEMULTIVARIADOSEMESTRE20131DATOSTRESPOPULATIONACTION2012TXT HEADER TRUESEP)


Tags: referencia, ayuda, titulo, beneficiario, organismo, datos