PROVINCIA DEL CHACO

MINISTERIO DE EDUCACIÓN, CULTURA, CIENCIA Y TECNOLOGÍA

FORMULARIO TP = 10 SOLICITUD DE TAREAS PASIVAS

V 10

Apellido: ..............................................................

(Si es mujer Apellido de Soltera)

Nombre: .....................................................................................

D .N.I. N: ......................... .Sexo: M F

Domicilio: ........................................................................................................

Localidad: Pcia R. Sáenz Peña

Presentada ante: C.E.P. N° 60 “República de Honduras”

(Repartición o establecimiento en el que se entrega)

Motivo del pedido de tareas pasivas: ..........................................................................

Pcia. Roque Sáenz Peña, ..................... ............................................

Lugar y Fecha Firma del Solicitante

Unidad Educativa en la que solicita tareas pasivas

Cargo u horas Cátedras en la que solicita tarea pasiva

Situación de Revista

Antigüedad

PARA SER COMPLETADO POR EL DIRECTOR DE LA UNIDAD EDUCATIVA

Solicitud de conformación de Junta Médica

Reconocimientos Médicos de ....................................................................

Solcito la conformación de un Junta Médica para que se dictamine sobre el pedido realizado por el docente.

................................................................... .................................................

Lugar y Fecha Firma del Director

o Superior Jerárquico