ANEXO SOLICITUD REGISTRO DE AGENTES DE LA COOPERACIÓN INTERNACIONAL

INSCRIPCIÓN

ACTUALIZACIÓN DE DATOS: AÑO      

MODIFICACIÓN DE LA INSCRIPCIÓN

CANCELACIÓN DE LA INSCRIPCIÓN

1. DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE Y DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL

DENOMINACIÓN DE LA ENTIDAD

     

CIF

     

TIPO DE ENTIDAD

     

Nº INSCRIPCIÓN RACDA

     

DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN

     

LOCALIDAD

     

PROVINCIA

     

CÓD. POSTAL

     

TELÉFONO

     

FAX

     

CORREO ELECTRÓNICO

     

APELLIDOS Y NOMBRE DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL

     

DNI/NIF

     

CARGO QUE OSTENTA

     

TÍTULO DE LA REPRESENTACIÓN

     

2. DOCUMENTACIÓN ADJUNTA

SUBANEXO A: Declaración sobre datos generales de la Entidad y documentación acreditativa.

SUBANEXO B: Declaración responsable sobre la organización y recursos humanos del agente destinados a la Cooperación Internacional para el Desarrollo.

SUBANEXO C: Declaración responsable sobre la financiación y recursos del agente destinados a la Cooperación Internacional para el Desarrollo.

SUBANEXO D: Declaración responsable sobre programas, proyectos y actividades ejecutados por el agente en el ámbito de la Cooperación Internacional para el Desarrollo.

Otra/ otras: /Especificar)

     

3. SOLICITUD,DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA

El/la abajo firmante DECLARA que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud, así como en la documentación adjunta, se COMPROMETE a cumplir las obligaciones y requisitos establecidos por las normas de regulación y SOLICITA la:

Inscripción

Modificación/Actualización de los datos.

Cancelación de la inscripción

en el Registro de Agentes de la Cooperación Internacional para el Desarrollo de Andalucía.

En       a       de.     .de .     .

EL/LA REPRESENTANTE LEGAL

(Sello de

la entidad)

Fdo.:     

ILMO./A. SR./A. DIRECTOR/A DE LA AGENCIA ANDALUZA DE COOPERACIÓN INTERNACIONAL.

PROTECCIÓN DE DATOS.

En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, la Consejería de la Presidencia le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este documento/impreso/formulario y demás que se adjuntan van a ser incorporados, para su tratamiento, en un fichero automatizado.

Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad exclusiva la gestión de las solicitudes de ayudas convocadas. De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendo un escrito a la Agencia Andaluza de Cooperación Internacional para el Desarrollo. Consejería de Administración Local y Relaciones Institucionales. Avenida de la Palmera 24 (Pabellón de Cuba)- 41071 – SEVILLA