HOJA DE SOLICITUD AYUDA ECONÓMICA ENFERMEDAD TERMINAL YO GASTOS

11 PROCESO 76IP2000 SOLICITUD DE INTERPRETACIÓN PREJUDICIAL
15 PROCESO 54IP2000 SOLICITUD SOBRE INTERPRETACIÓN PREJUDICIAL
16 PROCESO 166IP2012 INTERPRETACIÓN PREJUDICIAL A SOLICITUD

18 PROCESO 103IP2000 SOLICITUD DE INTERPRETACIÓN PREJUDICIAL
19 PROCESO N° 27IP95 SOLICITUD DE INTERPRETACIÓN
26 PROCESO N° 8IP98 SOLICITUD DE INTERPRETACIÓN

HOJA DE SOLICITUD AYUDA ECONOMICA

HOJA DE SOLICITUD AYUDA ECONÓMICA ENFERMEDAD TERMINAL YO GASTOS








HOJA DE SOLICITUD AYUDA ECONÓMICA

ENFERMEDAD TERMINAL Y/O GASTOS FÚNEBRES


  1. Información colegiado(a) fallecido(a)

Nombre fallecido(a): _____________________________________________________________

(Apellido Paterno) (Apellido Materno) (Nombre) (Inicial)


Num. Licencia: ___________ Provisional Permanente Vigencia Colegiación: ________

Fecha de fallecimiento: ______________________ Motivo de fallecimiento: ________________

( mes / día / año )


Nombre persona que notifica la muerte: ______________________________________________

Parentesco: ___________________________ Teléfono: (_____) _______________________

Hora de llamada: ______________________ Fecha notificación: ________________________

( mes / día / año )



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  1. DOCUMENTOS PARA ENTREGAR (Escoja la opción que corresponda)





  1. Enfermedad Terminal:


Entregó NO Entregó




Fecha entrega de documentos:



_____ / __________ / _______

Día Mes Año




De faltar algún documento a entregar, la fecha límite es:



_____ / __________ / _______

Día Mes Año



Documentos sin entregar:


_______________________________

______________________________________________________________



  1. Hoja Solicitud Ayuda Económica Cumplimentada


  1. Certificado Médico, Expediente Médico y/u otras evidencias médicas bonafide para certificar la enfermedad terminal.


  1. Tarjeta miembro activo.


  1. Declaración Jurada certificando a la persona endosada para solicitar la ayuda por el(la) colegiado(a) e incluyendo el nombre de la persona a quien se emitirá la ayuda económica.


  1. Identificación con foto de la persona endosada


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  1. Gastos Fúnebres:


Entregó NO Entregó








Fecha entrega de documentos:



_____ / __________ / _______

Día Mes Año




De faltar algún documento a entregar, la fecha límite es:



_____ / __________ / _______

Día Mes Año



Documentos sin entregar:


_______________________________

______________________________________________________________



  1. Acta de Defunción, Certificado de Ciencias Forenses o cualquier otra certificación oficial de la ocurrencia de la muerte.


  1. Hoja de Reclamación de Gastos Fúnebres


  1. Facturas originales a nombre de la persona que realizó los pagos de los gastos fúnebres. Los costos por los gastos incurridos, deben presentarse desglosados en la factura.


  1. Declaración Jurada certificando a la persona a quien se le emitirá la ayuda económica determinada por la Comisión Especial del SPM para colaborar con los gastos fúnebres incurridos.


  1. Identificación con foto de la persona que solicita la colaboración y de la persona que recibirá la ayuda económica.


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Ayuda Económica: CORRESPONDE NO CORRESPONDE


Entregó evidencia: SI NO Entregado por: _________________________

Se autoriza a remitir el cheque a nombre de: _____________________________, por la cantidad de $__________________.



Comentarios: Firmas Comité Especial:

_______________________________________ _____________________________

_______________________________________ _____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________


_________________________________ _____________________________

Recibido por Fecha


______________________ ________________ __________________

NOTA IMPORTANTE: Esta información es CONFIDENCIAL y EXCLUSIVA para la persona correspondiente que complete los trámites requeridos para solicitar la ayuda económica.

Autorizado por Puesto Fecha


/jrv


32º SUBIDA A LA SANTA SOLICITUD ACREDITACIÓN
7 PROCESO Nº 31IP95 SOLICITUD DE INTERPRETACIÓN
9 PROCESO 72IP2001 SOLICITUD DE INTERPRETACIÓN


Tags: ayuda económica, la ayuda, gastos, enfermedad, económica, ayuda, terminal, solicitud