HOJA DE SOLICITUD AYUDA ECONÓMICA
ENFERMEDAD TERMINAL Y/O GASTOS FÚNEBRES
Información colegiado(a) fallecido(a)
Nombre fallecido(a): _____________________________________________________________
(Apellido Paterno) (Apellido Materno) (Nombre) (Inicial)
Num. Licencia: ___________ Provisional Permanente Vigencia Colegiación: ________
Fecha de fallecimiento: ______________________ Motivo de fallecimiento: ________________
( mes / día / año )
Nombre persona que notifica la muerte: ______________________________________________
Parentesco: ___________________________ Teléfono: (_____) _______________________
Hora de llamada: ______________________ Fecha notificación: ________________________
( mes / día / año )
DOCUMENTOS PARA ENTREGAR (Escoja la opción que corresponda)
Enfermedad
Terminal:
Entregó
NO Entregó
Fecha
entrega de documentos:
_____
/ __________ / _______
Día
Mes Año
De
faltar algún documento a entregar, la fecha
límite
es:
_____
/ __________ / _______
Día
Mes Año
Documentos
sin entregar:
_______________________________
______________________________________________________________
Hoja
Solicitud Ayuda Económica Cumplimentada
Certificado
Médico, Expediente Médico y/u otras evidencias
médicas bonafide para certificar la enfermedad terminal.
Tarjeta
miembro activo.
Declaración
Jurada
certificando a la persona endosada para solicitar la ayuda por
el(la) colegiado(a) e incluyendo el nombre de la persona a quien se
emitirá la ayuda económica.
Identificación
con foto de la persona endosada
Gastos
Fúnebres:
Entregó
NO Entregó
Fecha
entrega de documentos:
_____
/ __________ / _______
Día
Mes Año
De
faltar algún documento a entregar, la fecha
límite
es:
_____
/ __________ / _______
Día
Mes Año
Documentos
sin entregar:
_______________________________
______________________________________________________________
Acta
de Defunción, Certificado de Ciencias Forenses o cualquier
otra certificación oficial de la ocurrencia de la muerte.
Hoja
de Reclamación de Gastos Fúnebres
Facturas
originales
a nombre de la persona que realizó los pagos de los gastos
fúnebres. Los costos por los gastos incurridos, deben
presentarse desglosados en la factura.
Declaración
Jurada
certificando a la persona a quien se le emitirá la ayuda
económica determinada por la Comisión Especial del
SPM para colaborar con los gastos fúnebres incurridos.
Identificación
con foto de la persona que solicita la colaboración y de la
persona que recibirá la ayuda económica.
Ayuda Económica: CORRESPONDE NO CORRESPONDE
Entregó evidencia: SI NO Entregado por: _________________________
Se autoriza a remitir el cheque a nombre de: _____________________________, por la cantidad de $__________________.
Comentarios: Firmas Comité Especial:
_______________________________________ _____________________________
_______________________________________ _____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_________________________________ _____________________________
Recibido por Fecha
______________________ ________________ __________________
NOTA
IMPORTANTE:
Esta información es CONFIDENCIAL
y EXCLUSIVA
para la persona correspondiente que complete los trámites
requeridos para solicitar la ayuda económica.
/jrv
32º SUBIDA A LA SANTA SOLICITUD ACREDITACIÓN
7 PROCESO Nº 31IP95 SOLICITUD DE INTERPRETACIÓN
9 PROCESO 72IP2001 SOLICITUD DE INTERPRETACIÓN
Tags: ayuda económica, la ayuda, gastos, enfermedad, económica, ayuda, terminal, solicitud