PS3 LAMPIRAN 4 BORANG PENGESAHAN HUTANG PIUTANG BAGI PERMOHONAN

2 LAMPIRAN XIII PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
2 LAMPIRAN XIV PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
39 LAMPIRAN PERATURAN WALIKOTA MADIUN NOMOR

4 LAMPIRAN VII PERATURAN BADAN PENGAWAS OBAT
4 LAMPIRAN XVIII PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
6 LAMPIRAN HASIL PEMBAHASAN SENIN 29 SEPT

PS-3

LAMPIRAN 4

BORANG PENGESAHAN HUTANG PIUTANG

BAGI PERMOHONAN BERSARA AWAL/MENAMATKAN PERKHIDMATAN

Sila tanda ( ̷ ) bagi yang berkenaan

Bersara Awal

Menamatkan Perkhidmatan

Kepada yang berkenaan:

Sukacita dimaklumkan bahawa pegawai berikut memohon untuk *bersara awal/menamatkan perkhidmatan dengan Kerajaan Kebawah Duli Yang Maha Mulia Paduka Seri Baginda Sultan dan Yang Di-Pertuan Negara Brunei Darussalam. Oleh itu, sukacita dipohonkan kerjasama pihak ketua-ketua Jabatan akan dapat mengesahkan maklumat-maklumat berikut sebelum disokong untuk bersara awal/menamatkan perkhidmatan samada pegawai tersebut masih mempunyai hutang dengan Kerajaan yang belum dijelaskan, tinggal di perumahan Kerajaan dan/atau diambil tindakan tatatertib.

Sekian untuk tindakan selanjutnya.

…………………………………………..

(Ketua Jabatan)

MAKLUMAT PERIBADI

Nama Penuh:

No Kad Pengenalan Pintar:

Warna:

Jawatan:

Kementerian/Jabatan:

Tarikh *Bersara Awal/Menamatkan:

*Potong yang tidak berkenaan

PENGESAHAN JABATAN

KETUA JABATAN (BAHAGIAN PENTADBIRAN DAN KEWANGAN)

Dengan ini disahkan segala tuntutan di bawah *telah/akan dijelaskan secara:

a) Tunai

b) Potongan

baksis

c) Lain-lain

Sila nyatakan:

……………………

Gaji dan segala elaun yang terlebih bayar
Elaun pendahuluan (Advance Allowance)

Jumlah

$........................................

$ ..........................................

Pegawai di atas juga disahkan pada masa ini:

Diberi peruntukan perumahan Kerajaan: Ya tidak

Jika ada diperuntukan, kawalan ……………………………………………………………….…………..

Dikenakan tindakan tatatertib: Ya tidak

……………………………………………

(Tandatangan)

bp. Ketua Jabatan

Nama Pegawai: ……………….……………………………………..

Jawatan: ………………………………………………………………….

…………………………………………………………

(Cop Jabatan)

Tarikh: …………………………………

JURUKIRA AGUNG, JABATAN PERBENDAHARAAN

Dengan ini disahkan segala tuntutan di bawah *telah/akan dijelaskan secara:

a) Tunai

b) Potongan

baksis

c) Lain-lain

Sila nyatakan:

……………………

Bantuan kemudahan kewangan untuk memiliki perumahan
Pinjaman kenderaan
Pinjaman pendahuluan perseorangan/rampaian
……………………………………..

Jumlah

$.......................................

$........................................

……………………………………………

(Tandatangan)

bp. Ketua Jabatan

Nama Pegawai: ……………….……………………………………..

Jawatan: ………………………………………………………………….

…………………………………………………………

(Cop Jabatan)

Tarikh: …………………………………

JABATAN KEMAJUAN PERUMAHAN

Dengan ini disahkan segala tuntutan di bawah *telah/akan dijelaskan secara:

a) Tunai

b) Potongan

baksis

c) Lain-lain:

Dipinda kepada:

Suami/Isteri

Ahli Keluarga

lain …………..

Lain-lain

Sila nyatakan:

……………………

Skim Perumahan Negara *persendirian/bagi pihak
Skim Tanah Kurnia Rakyat Jati *persendirian/bagi pihak

Jumlah

$...................................

$ ..................................

……………………………………………

(Tandatangan)

bp. Ketua Jabatan

Nama Pegawai: ……………….……………………………………..

Jawatan: ………………………………………………………………….

…………………………………………………………

(Cop Jabatan)

Tarikh: …………………………………

JABATAN PERKHIDMATAN ELEKTRIK

Dengan ini disahkan segala tuntutan bagi bekalan elektrik berjumlah $……………………………………… *telah/akan dijelaskan secara:

a) Tunai

b) Potongan

baksis

c) Lain-lain

Sila nyatakan:

……………………

……………………………………………

(Tandatangan)

bp. Ketua Jabatan

Nama Pegawai: ……………….……………………………………..

Jawatan: ………………………………………………………………….

…………………………………………………………

(Cop Jabatan)

Tarikh: …………………………………

JABATAN PERKHIDMATAN AIR, JABATAN KERJA RAYA

Dengan ini disahkan segala tuntutan bagi air berjumlah $……………………………………… *telah/akan dijelaskan secara:

a) Tunai

b) Potongan

baksis

c) Lain-lain

Sila nyatakan:

……………………

……………………………………………

(Tandatangan)

bp. Ketua Jabatan

Nama Pegawai: ……………….……………………………………..

Jawatan: ………………………………………………………………….

…………………………………………………………

(Cop Jabatan)

Tarikh: …………………………………

KEMENTERIAN PENDIDIKAN (BAHAGIAN DERMASISWA)

Dengan ini disahkan pegawai bukan bekas penuntut dermasiswa,

Pegawai adalah bekas penuntut dermasiswa dan disahkan *masih/tidak terikatjanji dengan Kerajaan.

(berakhir pada …..../……/20……).

Jika masih mempunyai lebihan ikatjanji, sila nyatakan:

…………tahun ……… bulan;
Anggaran jumlah yang perlu dibayar : $.................................................................

……………………………………………

(Tandatangan)

bp. Ketua Jabatan

Nama Pegawai: ……………….……………………………………..

Jawatan: ………………………………………………………………….

…………………………………………………………

(Cop Jabatan)

Tarikh: …………………………………

JABATAN PERKHIDMATAN AWAM

Unit Pengurusan Latihan Dalam Perkhidmatan, Bahagian Keanggotaan dan Pentadbiran Latihan

Dengan ini disahkan pegawai ini tidak pernah mengikuti Latihan Dalam Perkhidmatan

Pegawai ini pernah mengikuti Latihan Dalam Perkhidmatan dan disahkan *masih/tidak terikatjanji

dengan Kerajaan. (berakhir pada …..../……/20……),

Jika masih mempunyai lebihan ikatjanji, sila nyatakan:

…………tahun ……… bulan; dan
Anggaran jumlah yang perlu dibayar : $.................................................................

……………………………………………

(Tandatangan)

bp. Ketua Jabatan

Nama Pegawai: ……………….……………………………………..

Jawatan: ………………………………………………………………….

…………………………………………………………

(Cop Jabatan)

Tarikh: …………………………………

Unit Perumahan Pegawai-Pegawai Kerajaan, Bahagian Perkhidmatan Personel

Diberikan peruntukan perumahan Kerajaan. Ya Tidak
Dikenakan kutipan balik. Ya Tidak

Jika dikenakan kutipan, jumlah $ ……………………………

……………………………………………

(Tandatangan)

bp. Ketua Jabatan

Nama Pegawai: ……………….……………………………………..

Jawatan: ………………………………………………………………….

…………………………………………………………

(Cop Jabatan)

Tarikh: …………………………………

Unit Penguatkuasaan dan Pemantauan, Bahagian Perkhidmatan Personel

Dengan ini disahkan pegawai pada masa ini dikenakan tindakan tatatertib. Ya Tidak

……………………………………………

(Tandatangan)

bp. Ketua Jabatan

Nama Pegawai: ……………….……………………………………..

Jawatan: ………………………………………………………………….

…………………………………………………………

(Cop Jabatan)

Tarikh: …………………………………

* Potong yang tidak berkenaan

Peringatan:

Borang ini hendaklah dilengkapkan terlebih dahulu sebelum kebenaran bersara awal/menamatkan perkhidmatan dipertimbangkan oleh pihak-pihak yang berkenaan.

Sila sertakan: i) salinan resit pembayaran ii) surat pengesahan dari pihak berkenaan, jika bayaran dipindah kepada ahli keluarga iii) Slip gaji terakhir

Jika pegawai pada masa ini tinggal di rumah/flat yang diperuntukkan oleh Kerajaan, pegawai dikehendaki mengisikan borang mengosongkan rumah/flat berkenaan yang boleh didapati dari Unit Perumahan Pegawai-Pegawai Kerajaan, Bahagian Perkhidmatan Personel, Jabatan Perkhidmatan Awam atau Kementerian/Jabatan yang mengawal perumahan berkenaan.

Muka Surat 5 /5

(KOP PEMOHON) ……………………… NOMOR LAMPIRAN ………… PERIHAL
(LAMPIRAN 1) [NAMA PERUSAHAAN LENGKAP DENGAN ALAMAT TELEPON FAX
1 LAMPIRAN II KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 657MENKESPERVIII2009 TANGGAL

Tags: borang pengesahan, mengisikan borang, pengesahan, permohonan, lampiran, piutang, hutang, borang