NOMOR LAMPIRAN PERIHAL 1 (SATU) BERKAS

10 PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 15
13 PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 46
13 PERATURAN MENTERI PERDAGANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR

17 PERATURAN GUBERNUR RIAU NOMOR TENTANG PENERIMAAN
2 KEPUTUSAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1
25 PERATURAN JAKSA AGUNG REPUBLIK INDONESIA NOMOR

Nomor



Nomor

Lampiran

Perihal



:

:

:




1 (satu) berkas

Permohonan Izin Penumpukan BBM


Pelaihari,

Kepada Yth.

BUPATI TANAH LAUT

Up. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu (KP2T) Kab. Tanah Laut

di-

Tempat


Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

  1. N a m a :

  2. Pekerjaan :

  3. Nama Perusahaan :

  4. Alamat Perusahaan : Jalan.................................................. No. ...........

RT .... RW .... Kel/Desa ........................................ Kec ........................................... Kab. Tanah Laut

No. Telp/HP : ......................................................

  1. Jenis Usaha :

  2. Jenis Bahan Bakar yang Ditumpuk :

Sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Tanah Laut Nomor 10 Tahun 2007 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Tanah Laut Nomor 11 Tahun 2005 tentang Retribusi Izin Usaha Pertambangan dan Energi, maka dengan ini diajukan permohonan Izin Penumpukan BBM atas kegiatan dan/atau usaha yang dilakukan/dijalankan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan sebagai berikut :

  1. Fotokopi KTP yang masih berlaku;

  2. Fotokopi akta notaries bagi yang berbadan hukum

  3. Fotokopi Izin Gangguan (HO)


Demikian permohonan ini disampaikan, dan kami bersedia memenuhi segala ketentuan dan peraturan yang ditetapkan serta bersedia menerima segala sanksi sebagai bentuk pertanggungjawaban atas kegiatan dan/atau usaha yang dilakukan/dijalankan. Atas persetujuan dan perkenan Bapak diucapkan terima kasih.


Hormat Kami,



Materai

Rp. 6.000,-

Mengetahui dan Membenarkan :

Camat.....................









Coret yang tidak perlu*


Kepala Desa/Lurah

.................................




SURAT PERNYATAAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN

(SPPL)

NOMOR LAMPIRAN PERIHAL 1 (SATU) BERKAS


Yang bertanda tangan di bawah ini :

  1. N a m a :

  2. Alamat Perusahaan : Jalan.................................................. No. ...........

RT .... RW .... Kel/Desa ........................................ Kec ........................................... Kab. Tanah Laut

No. Telp/HP : ......................................................

  1. Jenis Usaha :

  2. Jenis Bahan Bakar yang Ditumpuk :


Selaku penanggung jawab dalam pengelolaan lingkungan dan segala akibat yang ditimbulkan oleh kegiatan dan/atau usaha tersebut.


Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

  1. Kami berjanji untuk menghindari dan menanggulangi terjadinya pencemaran dan gangguan terhadap lingkungan hidup yang mungkin ditimbulkan oleh kegiatan dan/atau usaha kami tersebut di atas;

  2. Tidak akan mengambil air, baik yang berasal dari pemboran (air bawah tanah) maupun air permukaan tanpa izin atau petunjuk instansi/pihak yang berwenang.

  3. Tidak akan membuang atau menyalurkan air limbah perusahaan/pabrik tanpa terlebih dahulu dinetralisir/disaring menurut aturan teknis/konstruksi yang ditetapkan.

  4. Tidak akan membuang asap, debu atau sampah uap tanpa cerobong atau pipa pembuangan yang tidak sesuai dengan aturan/petunjuk teknis/instansi/pihak yang berwenang.

  5. Tidak akan melakukan kegiatan usaha yang dapat mengeluarkan asap, debu atau uapyang berbahaya bagi kesehatan manusia dan makhluk hidup lainnya serta lingkungan alam sekitarnya.

  6. Melakukan penanaman pohon penghijauan di sekitar lokasi tempat usaha.

  7. Akan mencegah pengeluaran suara bising atau yang mengganggu pendenganran.

  8. Tidak membakar sisa pembuangan limbah.

  9. Surat pernyataan ini dibuat di atas kertas bermaterai cukup dengan penuh kesadaran dan bertanggung jawab tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.


Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



















Catatan :

Coret yang tidak perlu.


Pelaihari, ......................................

Yang Memberikan Pernyataan,




Materai

Rp. 6.000,-




............................................


DENAH TEMPAT/LOKASI USAHA


Nama Pemilik :

Nama Perusahaan :

Jenis BBM yang Ditumpuk :


Gambar Situasi :

NOMOR LAMPIRAN PERIHAL 1 (SATU) BERKAS

UTARA

NOMOR LAMPIRAN PERIHAL 1 (SATU) BERKAS



29 PERATURAN WALIKOTA MADIUN NOMOR 44
3 INSTRUKSI PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 3
3 KEPUTUSAN BUPATI MOJOKERTO NOMOR 18845 HK4160122019


Tags: (satu) berkas, berkas, lampiran, (satu), nomor, perihal