EPANCHEMENT PLEURAL LIQUIDIEN OU PLEURÉSIE BENOIT WALLAERT CLINIQUE DES

Epanchement pleural liquidien ou pleurésie

Epanchement pleural liquidien ou pleurésie

Benoit Wallaert

Clinique des Maladies Respiratoires, Hôpital A Calmette, CHRU de Lille, Université de Lille 2

Introduction

Les forces de rétraction élastique du poumon tendent à diminuer le volume pulmonaire. L’élasticité de la cage thoracique tend à agrandir le volume de celle-ci ; il en résulte une pression négative (par rapport à la pression atmosphérique) dans la cavité pleurale, entre les deux feuillets (pariétal et viscéral).

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n pathologie, cette cavité peut ne plus être virtuelle.

Selon son contenu, on parlera de :

pneumothorax, si elle contient de l’air
pleurésie, si elle contient du liquide
pleurésie purulente (ou empyème ou pyothorax) si elle contient du pus
hémothorax, si elle contient du sang
chylothorax (liquide chyleux), si elle contient de la lymphe
hydropneumothorax, si elle contient du liquide et de l’air
si les feuillets pleuraux sont épaissis, sans qu’il y ait forcément d’épanchement, on parle de pachypleurite.

La pleurésie définit la présence de liquide entre les 2 feuillets de la plèvre

1. Signes généraux

Les signes généraux dépendent de l’étiologie : par exemple les 3 A (asthénie, anorexie, amaigrissement) avec fièvre vespérale et sueurs nocturnes en cas de tuberculose

2. Signes fonctionnels

En cas d’épanchement pleural, en particulier s’il est d’installation aiguë, on observe : une toux sèche, quinteuse, souvent déclenchée par les changements de position, une douleur à type de point de coté est le signe le plus fréquent, survenant à l’inspiration profonde ou à la toux, augmentant aux changements de position et irradiant dans l’épaule. La dyspnée est à type de tachypnée superficielle et ce d’autant plus que l’épanchement est abondant, que le poumon sous-jacent est malade et que le malade est couché du coté sain.

3. Signes physiques

On retrouve à l’inspection : une immobilité de l’hémithorax ; à la palpation une abolition des vibrations vocales (signe fidèle) ; à la percussion une matité franche en regard de l’épanchement, la percussion permet d’apprécier l’importance de l’épanchement.

L’auscultation met en évidence une abolition des bruits respiratoires normaux ; éventuellement un frottement pleural ; un souffle pleurétique, parfois à partie supérieure de l’épanchement. Le trépied pathognomonique de la pleurésie associe l’abolition du MV, l’abolition des VV et une matité franche

4. Radiographie

Les signes radiographiques dépendent : - de l’abondance de l’épanchement. – de l’état du poumon sous-jacent. - de l’état pré-existant de la plèvre, libre ou symphysée. - De la position du patient, station verticale ou décubitus.

Elle est indispensable devant toute pleurésie, réalisée en position assise ou debout, en mobilisant le malade avec prudence si la pleurésie est abondante. Le cliché de profil est utile pour préciser la topographie. Les clichés de face en décubitus latéral du coté de l’épanchement (incidence de Müller) peuvent aider à visualiser un épanchement de très faible abondance.

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De face, l’épanchement se présente sous forme d’une opacité dense, homogène, effaçant la coupole diaphragmatique, non rétractile, déclive, à limite supérieure floue, concave en haut et en dedans (la courbe de Damoiseau est un signe clinique), prolongée par une opacité axillaire appelée ligne bordante. Cette opacité ne contient pas de bronchogramme aérique.

Le déplacement médiastinal vers le côté opposé à l’épanchement est d’autant plus marqué que la pleurésie est plus abondante. En TDM, il se traduit par une densité liquidienne dans les portions déclives du thorax. Un collapsus parenchymateux passif est associé.

L’abondance de l’épanchement liquidien est variable

de faible abondance

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e liquide se collecte dans la partie la plus déclive de la plèvre. De face, il réalise une opacité qui émousse les culs de sac. De profil, il forme un comblement dans le cul de sac postérieur. L’échographie pleurale peut aider à confirmer ou à rechercher ces épanchements de faible abondance.

de moyenne abondance

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n position debout, l’épanchement pleural liquidien se collecte au niveau des bases sous la forme d’une opacité en nappe qui de face, s'étend du médiastin en dedans à la partie latérale du thorax en dehors et de profil, va de la partie antérieure rétro-sternale jusqu’au rachis.

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est mobile avec les changements de position du malade ; en position couchée, l’épanchement se collecte dans la partie déclive de la cavité pleurale et se caractérise par une asymétrie de transparence des poumons avec vascularisation pulmonaire conservée.

de grande abondance

L’épanchement de grande abondance réalise un hémithorax opaque sans bronchogramme aérien, avec refoulement controlatéral du médiastin et déplacement inférieur des viscères sous diaphragmatiques homolatéraux.

cas particuliers

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es pleurésies cloisonnées ou enkystées font suite à des symphyses pleurales localisées, isolant certaines régions pleurales. Les poches prennent l’aspect d’une ou plusieurs opacités volontiers enkystées en arrière. En TDM, il s’agit de collections hypodenses, fusiformes avec des raccordements obtus avec la paroi.

L'épanchement interlobaire se collecte dans une scissure, formant une opacité en fuseau biconvexe, à limites nettes. L’aspect est trompeur, pseudo-tumoral.

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’épanchement sous-pulmonaire se localise en station verticale entre la base du poumon et la coupole diaphragmatique. Il peut simuler l’ascension d’une coupole.

Après ponction une radiographie permettra d’évaluer l’état du parenchyme pulmonaire. Si une atteinte pulmonaire s’associe à l’épanchement pleural, l’échographie thoracique ou le scanner permettent de guider la ponction.

5 – Evaluer la Tolérance de l’ épanchement pleural

L’épanchement liquidien pose surtout un problème diagnostique étiologique, mais parfois une mauvaise tolérance domine le tableau et impose une ponction en urgence. Cette mauvaise tolérance peut être due à une pleurésie de grande abondance ou à une affection associée.

La tolérance est appréciée sur les signes fonctionnels : la dyspnée avec tachypnée ; les signes physiques : limite supérieure de l’épanchement et importance du refoulement du médiastin et des bruits du cœur ; les signes généraux : tachycardie, mauvaise tolérance hémodynamique, cyanose ; les signes radiologiques : opacité de tout un hémithorax, avec déplacement médiastinal important, association à des anomalies de l’autre hémithorax.

6 – La ponction pleurale ou thoracentèse

Elle est pratiquée dans un but diagnostique et/ou thérapeutique. La nature du liquide orientera vers différentes étiologies. L’essentiel devant une pleurésie sérofibrineuse est de différencier exsudat et transsudat.

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Exsudat : pleurésie consécutive à l’inflammation de la séreuse par un processus infectieux, tumoral ou inflammatoire. Le liquide est jaune, citrin clair, parfois hématique.

Transsudat : pleurésie due à l’augmentation de la pression hydrostatique ou à la diminution de la pression oncotique.

Transsudat

Exsudat

Nombre de cellules

Protides

Protides plèvre/sang

LDH plèvre/sang

Cholestérol

< 500/mm3

<30 gr/L

<0,5

<0,6

<0,6 gr/L

>1000/mm3

>30gr/L

>0,5

>0,6

>0,6 gr/L

Référentiel sémiologie - Collège des Enseignants de Pneumologie 2009 page 4/4

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