STUDY NO «ID» IRB «IRB» CONSENT APPROVED ON «APPROVALDATE»

  INTERNATIONAL PILOT STUDY ON THE EVALUATION OF
  RESILIENCE IN THE FOOD CHAIN A STUDY
STUDY NAME OPTIONS ANALYSIS PREPARED BY NAME TITLE JOB

14 8BXXXE INTERNATIONAL TELECOMMUNICATION UNION RADIOCOMMUNICATION STUDY
14 CUSTOMS COOPERATION CASE STUDY FOR CANADA
283 FUENTE WWWITUINTITUDSTUDYGROUPS SGP20022006SG2133000S4DOC RESULTADO SUPLEMENTARIO

Formulaire abrégé pour personnes ne lisant pas l’anglais



Study No.: «ID»
IRB: «IRB»
Consent Approved On: «ApprovalDate»
Project Approval Expires On: «ExpirationDate»




Formulaire abrégé pour les personnes ne lisant pas l’anglais

Nom de l'étude _________________________________________________________


________________________________________________________________________


On vous demande de participer à une étude en matière de recherche. Avant de donner votre consentement, le personnel infirmier ou le médecin participant à cette recherche doit vous faire part des faits suivants sur cette recherche :


Qui contacter si vous avez des questions ou des préoccupations

Vous pouvez contacter __________________________ (nom du chercheur) au numéro_________________ (numéro de téléphone du chercheur), en tout temps si vous avez des questions sur la recherche, ou si vous croyez avoir subi des blessures à l'occasion de la recherche. Vous pouvez également contacter le bureau de __________________________ l'IRB (n° de téléphone de l'IRB) ___________________ si vous avez des questions sur vos droits en tant que participant à la recherche.


Votre signature sur ce formulaire fait présumer qu’on vous a décrit verbalement la portée de cette recherche. Si vous consentez à participer à cette recherche, on vous remettra une copie signée de ce formulaire, ainsi qu’un résumé écrit de la recherche entreprise. Vous aurez l’occasion de poser des questions sur l’étude. Vous devriez être totalement satisfait des réponses obtenues avant de signer ce formulaire.


Je suis au courant de ce qui sera effectué à l'occasion de cette recherche. Je suis également au courant des bénéfices et des risques qui peuvent en découler si je participe à cette étude. Je conviens de participer à cette recherche. Je sais que je peux me retirer de cette recherche en tout temps, et que je continuerai à recevoir les soins médicaux habituels.



Signature du participant____________________________


Date_______________________



Signature du témoin_______________________________


Date_______________________



Signature de l’interprète/traducteur____________________


Date_______________________


IRB Consent Template Version: French 10-4-10

do not change this box--Irb use only


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Consent Subtitle: ________________________

Consent Version: ________________________



3 RADIOCOMMUNICATION STUDY GROUPS SOURCE DOCUMENT 4CTEMP42(REV1)
6 7BL13E INTERNATIONAL TELECOMMUNICATION UNION RADIOCOMMUNICATION STUDY
9 7D129 (ANNEX 3)E RADIOCOMMUNICATION STUDY GROUPS


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