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Formulaire
abrégé pour les personnes ne lisant pas l’anglais
Nom de l'étude _________________________________________________________
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On vous demande de participer à une étude en matière de recherche. Avant de donner votre consentement, le personnel infirmier ou le médecin participant à cette recherche doit vous faire part des faits suivants sur cette recherche :
Les raisons de cette recherche.
Ce qui va vous arriver si vous faites partie de cette recherche (examens, prélèvements, traitements, etc.).
Si des parties de la recherche sont de nature expérimentale.
Les risques et inconforts que vous êtes susceptible de subir, et les bénéfices que vous êtes susceptible d’en retirer (il est toujours possible que vous puissiez subir des effets secondaires à la suite d’un examen ou d’un traitement, effets dont nous ignorons les conséquences).
Les alternatives à la participation à cette recherche.
Comment la confidentialité de votre dossier de recherche sera garantie.
Comment vous pouvez obtenir des soins médicaux si vous subissez des blessures à l'occasion de la recherche, et si vous devez en acquitter le coût.
Si vous devez prendre en charge les frais de cette recherche.
Dans quelles circonstances le médecin responsable pourrait vous retirer de cette recherche.
Ce qui se passera si vous décidez de vous retirer de cette recherche.
Comment on vous communiquera des nouvelles informations au sujet de cette recherche, surtout si ces informations risquent d'affecter votre décision de continuer.
Combien de personnes participeront à cette recherche.
Vous pouvez contacter __________________________ (nom du chercheur) au numéro_________________ (numéro de téléphone du chercheur), en tout temps si vous avez des questions sur la recherche, ou si vous croyez avoir subi des blessures à l'occasion de la recherche. Vous pouvez également contacter le bureau de __________________________ l'IRB (n° de téléphone de l'IRB) ___________________ si vous avez des questions sur vos droits en tant que participant à la recherche.
Votre signature sur ce formulaire fait présumer qu’on vous a décrit verbalement la portée de cette recherche. Si vous consentez à participer à cette recherche, on vous remettra une copie signée de ce formulaire, ainsi qu’un résumé écrit de la recherche entreprise. Vous aurez l’occasion de poser des questions sur l’étude. Vous devriez être totalement satisfait des réponses obtenues avant de signer ce formulaire.
Je suis au courant de ce qui sera effectué à l'occasion de cette recherche. Je suis également au courant des bénéfices et des risques qui peuvent en découler si je participe à cette étude. Je conviens de participer à cette recherche. Je sais que je peux me retirer de cette recherche en tout temps, et que je continuerai à recevoir les soins médicaux habituels.
Signature du participant____________________________
Date_______________________
Signature du témoin_______________________________
Date_______________________
Signature de l’interprète/traducteur____________________
Date_______________________
IRB Consent Template Version: French 10-4-10 do not change this box--Irb use only
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Consent Subtitle: ________________________ Consent Version: ________________________ |
3 RADIOCOMMUNICATION STUDY GROUPS SOURCE DOCUMENT 4CTEMP42(REV1)
6 7BL13E INTERNATIONAL TELECOMMUNICATION UNION RADIOCOMMUNICATION STUDY
9 7D129 (ANNEX 3)E RADIOCOMMUNICATION STUDY GROUPS
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