WILSVERKLARING INZAKE EUTHANASIE RUBRIEK I VERPLICHTE GEGEVENS A

TOELICHTING BIJ LEVENSTESTAMENTEN GELIEVE DEZE TOELICHTING BIJ DE WILSVERKLARINGEN
WILSVERKLARING INZAKE EUTHANASIE RUBRIEK I VERPLICHTE GEGEVENS A
WILSVERKLARING TOT NIETREANIMEREN HIERBIJ VERKLAAR IK DAT IK NIET




wilsverklaring inzake euthanasie

Wilsverklaring inzake euthanasie




RUBRIEK I : VERPLICHTE GEGEVENS


A. Voorwerp van de wilsverklaring

De heer / mevrouw (*) (naam en voornaam)

(*) verzoekt dat voor het geval hij/zij (*) niet meer in staat is tot wilsuiting, een arts euthanasie toepast indien voldaan is aan de voorwaarden vastgesteld in de wet van 28 mei 2002 betreffende euthanasie

(*) herbevestigt de wilsverklaring tot euthanasie die werd opgesteld op (datum) (1)

(*) herziet de wilsverklaring tot euthanasie die werd opgesteld op (datum) (1)

(*) trekt de wilsverklaring tot euthanasie, die werd opgesteld op (datum) , in


(*) aanduiden wat van toepassing is




B. Persoonlijke gegevens van de verzoeker

Mijn persoonlijke gegevens zijn de volgende:

- hoofdverblijfplaats

- volledig adres

- identificatienummer in het Rijksregister
- geboorteplaats en geboortedatum



C. Kenmerken van de wilsverklaring

Deze verklaring werd vrij en bewust afgelegd. Dit wordt onderschreven door de handtekening van de twee getuigen en in voorkomend geval van de vertrouwensperso(o)n(en).

Ik verwacht dat deze wilsverklaring wordt geëerbiedigd.



D. De getuigen

De getuigen ten overstaan waarvan ik deze wilsverklaring afleg, zijn


1) naam en voornaam
hoofdverblijfplaats
volledig adres
identificatienummer in het Rijksregister
telefoonnummer
geboortedatum en geboorteplaats
eventuele graad van verwantschap

2) naam en voornaam
hoofdverblijfplaats
volledig adres
identificatienummer in het Rijksregister
telefoonnummer
geboortedatum en geboorteplaats
eventuele graad van verwantschap







RUBRIEK II: FACULTATIEVE GEGEVENS


A. De eventueel aangewezen vertrouwenspersonen

Als vertrouwensperso(o)n(en, waarvan ik wens dat hij/zij onmiddelijk op de hoogte wordt (worden) gebracht indien ik mij in een toestand bevind waarin de wilsverklaring van toepassing zou kunnen zijn en dat hij/zij tijdens de procedure wordt (worden) betrokken, wijs ik in volgorde van voorkeur aan:

1) naam en voornaam
hoofdverblijfplaats
volledig adres
identificatienummer in het Rijksregister
telefoonnummer
geboortedatum en geboorteplaats

eventuele graad van verwantschap

… 2)


B. Gegevens weer te geven door de persoon die fysiek blijvend niet in staat is een wilsverklaring op te stellen en te tekenen

De reden waarom ikzelf fysiek blijvend niet in staat ben deze wilsverklaring op te stellen en te ondertekenen is de volgende:

……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Als bewijs hiervan, voeg ik een medisch getuigschrift in bijlage.

Ik heb (naam en voornaam)

aangewezen om deze wilsverklaring schriftelijk vast te leggen.


De persoonlijke gegevens van voornoemde persoon zijn de volgende:

hoofdverblijfplaats
volledig adres
identificatienummer in het Rijksregister
telefoonnummer

geboortedatum en geboorteplaats
eventuele graad van verwantschap

Deze verklaring is opgemaakt in ……(aantal) ondertekende exemplaren die worden bewaard (op een plaats of bij een persoon):

……………………………………………………………………………………………………………..

Gedaan te
Op

Datum en handtekening van de verzoeker
Datum en handtekening van de aangewezen persoon bij het fysiek blijvend niet in staat zijn van de verzoeker (1)
Datum en handtekening van de twee getuigen
Datum en handtekening van de aangewezen vertrouwensperso(o)n(en) (1)

(bij iedere datering en handtekening worden de hoedanigheid en de naam vermeld)

____________________________________________________________
(1) = in voorkomend geval











WILSVERKLARING INZAKE EUTHANASIE RUBRIEK I  VERPLICHTE GEGEVENS A



Wilsverklaring euthanasie


Vanaf 1 september 2008 is het mogelijk een officiële ‘wilsverklaring euthanasie’ te laten registreren bij het gemeentebestuur. Wie zijn / haar wilsverklaring wil laten registreren, kan daarvoor een passend formulier verkrijgen op de dienst bevolking van de gemeente.


Daarin kan elke handelsbekwame meerderjarige of ontvoogde minderjarige laten opnemen dat hij/zij euthanasie wil als ze in een onomkeerbaar coma zou terechtkomen. Dat signaal komt dan in de computers van Volksgezondheid, samen met de adressen van vertrouwenspersonen die zijn aangewezen. Artsen kunnen dan nagaan of een patiënt een wilsverklaring heeft en wie de vertrouwenspersoon is.
Wat nieuw is dat men de verklaring voortaan kan registreren bij de gemeente. Men moet het document afgeven aan het loket op de gemeente, die het dan overmaakt aan een nationale databank. (zie verder bij ‘registratie’)


Duur van de wilsverklaring


De wilsverklaring kan op ieder ogenblik worden herzien of ingetrokken en blijft geldig voor een periode van 5 jaar vanaf de datum van verklaring.

Waaruit bestaat een 'wilsverklaring'?


De wilsverklaring zelf, mag met de hand worden geschreven of getypt en bestaat uit twee delen. Een eerste deel is samengesteld uit gegevens die verplicht in elke wilsverklaring moeten worden opgenomen. Een tweede deel heeft betrekking op facultatieve gegevens. De wilsverklaring dient naar inhoud en vorm correct te worden ingevuld, daar ze anders als niet rechtsgeldig kan aanzien worden.

De 'wilsverklaring euthanasie' slaat alleen op 'een situatie van een onomkeerbaar coma'. In alle andere situaties - dementie, verlies van communicatiemogelijkheden, omkeerbaar coma - is de verklaring waardeloos. Het officiële formulier laat ook geen nuanceringen toe die veel mensen wel in zo'n document willen (geen reanimatie, geen kunstmatige beademing, en zo).


Wat uitleg bij het invullen van het document:


bij Rubriek I. Verplichte gegevens

A. Voorwerp van de wilsverklaring
:

Hier neemt u over wat voor u van toepassing is:
• Indien u voor het eerst een wilsverklaring schrijft, neemt u de tekst na het eerste (*) over;
• Indien u later (binnen vijf jaar na datum van de registratie) wenst te herbevestigen, neemt u het tweede (*) en vult u de datum van registratie in;
• Wenst u een aantal gegevens te wijzigen (b.v. adres, getuigen, vertrouwenspersoon, ...), dan kunt u het derde (*) gebruiken;
• U kan op ieder moment uw wilsverklaring intrekken; hiervoor gebruikt u het vierde (*).

Het is wel noodzakelijk dat u iedere keer alle gegevens opnieuw overschrijft, of het nu gaat om een herbevestiging, een herziening of een annulering (intrekking) van de wilsverklaring.





bij B. Persoonlijke gegevens:

De hoofdverblijfplaats en het volledig adres zijn in de meeste gevallen dezelfde. Uitsluitend wanneer u het meest verblijft op uw tweede adres (b.v. student, tweede woonst,...) dient u beide te vermelden.
Uw identificatienummer in het Rijksregister kunt u terugvinden op:
• uw SIS-kaart
• uw loon- of pensioenfiche
• uw belastingsbrief
• eventueel op de achterzijde van uw identiteitskaart



bij C. Kenmerken van de wilsverklaring :
Deze tekst neemt u gewoon over.

bij D. De getuigen :
Functie: door ondertekening bevestigen de getuigen dat betrokken de wilsverklaring vrijwillig heeft ingevuld, en beschikkend over al zijn verstandelijke vermogens. Hij / Zij wordt verder niet betrokken.
U vult alle gegevens voor beide getuigen in.

Voor hoofdverblijfplaats en volledig adres -> zie B. Persoonlijke gegevens
Identificatienummer in het Rijksregister-> zie B. Persoonlijke gegevens
Eventuele graad van verwantschap: één van de twee getuigen mag geen materieel belang hebben bij uw overlijden !



bij Rubriek II. Facultatieve gegevens

A. De eventueel aangewezen vertrouwenspersonen
:

Functie: het op de hoogte brengen van de behandelende arts van de wil van de patiënt.

Naargelang u één of meerdere vertrouwenspersonen heeft, gebruikt u enkelvoud of meervoud bij het opschrijven van de gegevens.
Bij 1), 2),... geeft u de gevraagde informatie zoals bij Rubriek I, B. Persoonlijke gegevens



 bij:

B. Gegevens weer te geven door de persoon die fysiek blijvend niet in staat is en wilsverklaring op te stellen en te tekenen

Dit gedeelte dient uitsluitend vervolledigd te worden wanneer u zelf niet in staat bent de informatie eigenhandig te schrijven / vervolledigen.

Er dient een ondertekend en gedateerd medisch getuigschrift van de behandelend geneesheer te worden bijgevoegd waarin wordt vermeld welke de precieze reden is waarom u de wilsverklaring niet eigenhandig kon schrijven / vervolledigen.

De persoonlijke gegevens van de door u aangewezen persoon die uw wilsverklaring schriftelijk vastlegt, moeten op dezelfde wijze als die van de getuigen (zie: Rubriek I., D. De getuigen) worden ingevuld.





U sluit uw wilsverklaring af met de datum en de plaats waar ze is opgesteld, in te vullen.

Wie tekent de wilsverklaring?
• Uzelf (of indien dit onmogelijk is, de aangewezen persoon die in uw plaats de verklaring heeft opgesteld);
• de twee getuigen;
• de vertrouwenspersoon of vertrouwenspersonen.
• Iedere ondertekenaar zet de datum bij de handtekening en ook zijn/haar hoedanigheid: de verzoeker (u of de door u aangewezen persoon indien uzelf niet meer kan tekenen), de twee getuigen en de vertrouwenspersoon of vertrouwenspersonen.
• U dient een (origineel) exemplaar voor alle betrokken partijen te voorzien: u zelf, elk van uw twee getuigen, uw vertrouwenspersoon (indien verschillend van getuige) en uw behandelend geneesheer

Registratie


Voor de registratie van uw wilsverklaring heeft u twee getuigen nodig, die het document mee ondertekenen. U kan ook de gegevens van een vertrouwenspersoon invullen, die onmiddellijk op de hoogte gebracht wordt indien u zich in een toestand bevindt waarin de wilsverklaring van toepassing zou kunnen zijn. De aanwijzing van een vertrouwenspersoon is niet verplicht, de aanwijzing van twee getuigen is wél verplicht.

U kan een wilsverklaring laten registreren voor uzelf, maar er is ook een mogelijkheid voorzien dat u een wilsverklaring opstelt en aanbiedt ter registratie voor een persoon die fysiek niet bekwaam is om een wilsverklaring op te stellen en/of te ondertekenen.
De ambtenaar van de burgerlijke stand maakt het bericht via de diensten van het Rijksregister over aan FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu die het in een centrale gegevensbank registreert en bewaart.

De arts die zich in een dergelijke situatie bevindt, kan de centrale gegevensbank raadplegen om na te gaan of er voor zijn patiënt een wilsverklaring bestaat. Op de raadpleging van de gegevensbank houdt de Federale Controle- en Evaluatiecommissie toezicht.
Niemand is verplicht zijn wilsverklaring te laten registreren. Als uw naam niet in de databank voorkomt, is er nog geen zekerheid dat u geen wilsverklaring hebt.



© Copyright gezondheid.be
artikelnummer 5768 op www.gezondheid.be - © 24/10/2008







Tags: euthanasie rubriek, hij/zij euthanasie, gegevens, verplichte, inzake, wilsverklaring, rubriek, euthanasie