ESP ZKA ABO ZKA KIROL ABONUA BAJA ORRIA ABONO

ESKATZAILEAREN IDENTIFIKAZIOA / IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA SOLICITANTE

Izena / Nombre

Lehen abizena / Apellido 1

Bigarren abizena / Apellido 2

NAN, AIZ Pasaporte zk.a

Nº DNI, NIE pasaporte.

     

     

     

     

Jakinarazteko helbidea / Domicilio a efectos de notificación

Herria / Población

K.P. /C.P.

     

     

     

Probintzia

Herrialdea / País

Tel. finkoa / Tel. fijo

Mugikorra / móvil

     

     

     

     

e-posta / e-mail

Jaiotze-data / Fecha Nac

Sexua

     

. . . . / . . / . .

Gizon / hombre Emakume / mujer

ORDEZKARIAREN DATUAK / DATOS DE EL/LA REPRESENTANTE

Izena / Nombre

Lehen abizena / Apellido 1

Bigarren abizena / Apellido 2

NAN, AIZ Pasaporte zk.a

Nº DNI, NIE pasaporte.

     

     

     

     

ABONU DATUAK / DATOS DEL ABONO

Tramitea

Data, efektua / Fecha efecto

Aldizkakotasuna / Periodicidad.

BAJA

     

Urtekoa / anual Hilekoa / mensual

Mota (Markatu dagokiona ) / Modalidad (Marcar lo que corresponda)

Abono arrunta / Abono sencillo ……

Abono bainuetxea / Abono balneario.

Abono osoa / Abono completo

Tarifa soziala I

Tarifa soziala II

+ 65 urte/ años

Aldaerak / Variantes. (Markatu badagokio bakarrik / Marcar sólo si corresponde)

Ikaslea / Estudiante

Monoparentala

Bergaran erroldatua / Persona empadronada en Bergara

ORDAINKETA MODUA / FORMA DE PAGO

Banketxean diru sarrera egin eta ordainagiria ekarriz / Realizando el pago en banco y presentando resguardo.

Banketxean helbideratuz / Mediante domiciliación bancaria.

BANKUAREN DATUAK (helbideratzea nahi bada) / DATOS BANCARIOS (en caso de domiciliación de recibos)

Entitatea / Entidad

Titularra / Titular

          

     

Kontuaren zenbakia / Número de cuenta

IBAN

 

 

 

 

Zkia. / Nº

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sinatzaileak adierazten du

La persona firmante declara bajo su responsabilidad:

- badakiela baja abonua hil bakoitzeko 25a baino lehen egin behar duela; bestela, abonua automatikoki berrituko zaio hurrengo hilerako.

- que sabe que debe de darse de baja antes del 25 de cada mes y que si no se da de baja se le renovará automáticamente para el próximo mes.

- eskatutako kirol zerbitzuak indarrean dauden ordenantza fiskalen eta kirol zerbitzuko araudiaren arabera antolatzen direla eta haiei men egingo diela.

- que los servicios deportivos contratados se rigen por las ordenanzas fiscales correspondientes y reglamento del servicio deportivo; y que los cumplirá.

- Ezarritako datuen aldaketarik balego bere ardura dela horien eguneraketa komunikatzea.

- Que es obligación de la persona interesada informar al servicio de deportes de cualquier cambio de los datos de inscripción.

- Ezarritako datu guztiak egiazkoak direla.

- Que todos los datos facilitados son ciertos

- Inprimaki honetako datu pertsonalak Bergarako Udalaren jabetzakoak diren eta behar bezala baimenduta dauden fitxategietan sartuko direla. Datu horiek udal kudeaketarako bakarrik erabiliko dira, baina beste administrazio publiko bati edo besteren bati laga edo jakinarazi ahal izango zaizkie, datu pertsonalak babesteari eta eskubide digitalak bermatzeari buruzko abenduaren 5eko 3/2018 lege organikoan aurreikusitako kasuetan.

- Que los datos personales contenidos en este impreso serán incorporados a diferentes ficheros debidamente autorizados titularidad del Ayuntamiento de Bergara. El uso de dichos datos se restringirá exclusivamente a la gestión municipal, pudiendo procederse a su cesión o comunicación a otras Administraciones Públicas o terceros en los supuestos previstos en la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales.

- Datuak eskuratzeko, ezeztatzeko, zuzentzeko edo aurka egiteko eskubidea erabili ahal izango duela ondorengo helbidera zuzenduta: Bergarako Udala. San Martin Agirre plaza, 1. - 20570 Bergara.

- Que podrá ejercer los derechos de acceso, cancelación, rectificación y oposición dirigiéndose a: Bergarako Udala - Ayuntamiento de Bergara. San Martín Agirre plaza, 1 - 20570 Bergara.