2. DATOS DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR

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INDICAR OPCIÓN QUE SOLICITA:

CURSO ACADÉMICO COMPLETO □ ENTRE 6 Y 12 MESES (INDICAR CUÁNTOS) □

FECHAS DEL VIAJE (IDA Y VUELTA)

ITINERARIO PRECISO

INSTITUCIÓN DE DESTINO:

CENTRO

DEPARTAMENTO/LABORATORIO

ORGANISMO AL QUE PERTENECE

DIRECCIÓN POSTAL

TELÉFONO

CIUDAD

PAÍS

CANTIDAD SOLICITADA:

GASTOS DE DESPLAZAMIENTO EUROS

GASTOS DE ESTANCIA EUROS

TOTAL EUROS

3. OBJETIVO DE LA LICENCIA. (DESCRIPCIÓN PORMENORIZADA DE LA ACTIVIDAD O ESTUDIOS QUE SE VAN A DESARROLLAR E INTERÉS DE LOS MISMOS)

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4. LICENCIAS POR "AÑO SABATICO" CONCEDIDAS Y DISFRUTADAS

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ORGANISMO FECHA CUANTÍA

CONCESIÓN

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5. INFORME DEL DIRECTOR O DIRECTORA DEL DEPARTAMENTO/SECC. DPTAL.

El/La Director/a del Departamento/Sección departamental o Centro deberá emitir un breve informe avalando la presente solicitud.

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EL/LA DIRECTOR/A DEL DEPARTAMENTO/SECC. DPTAL. certifica que queda debidamente atendida la docencia asignada al mismo, en caso de que se conceda la ayuda solicitada.

Vº.Bº.

EL/LA DECANO/A DR./A. CENTRO EL/LA DIRECTOR/A DPTO.

Fdo.:

6. INFORME DEL VICERRECTORADO DE INVESTIGACIÓN

El Vicerrectorado de Investigación deberá emitir un breve informe avalando la presente solicitud.

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Vº.Bº.

Sr./a Vicerrector/a de Investigación

Fdo. .......................................................................