(IME I PREZIME) (ADRESA) (TELEFONGSM) GRAD

(IME PREZIME) TELEFON ADRESA EMAIL OPĆINA LOPAR
(IME I PREZIME) ( JMB I BRLK)
(IME I PREZIME) (ADRESA PREBIVALIŠTA) (BROJ

(IME I PREZIME) (ADRESA STANOVANJA) (KONTAKT
(IME I PREZIME) (ADRESA STANOVANJA) (MJESTO)
(IME I PREZIME) (ADRESA STANOVANJA) (TELEFONMOBITEL)

_______________________________________________

(IME I PREZIME)


________________________________________________

(ADRESA)


________________________________________________

(TELEFON/GSM)


GRAD MAKARSKA

Upravni odjel za javne potrebe i društvene djelatnosti

Socijalno vijeće


ZAMOLBA ZA SOCIJALNU POMOĆ



___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________


___________________________________________________________________________


___________________________________________________________________________


___________________________________________________________________________


___________________________________________________________________________


___________________________________________________________________________




ČLANOVI KUĆANSTVA:


  1. _________________________________________ OIB: _______________________

  2. _________________________________________ OIB: _______________________

  3. _________________________________________ OIB: _______________________

  4. _________________________________________ OIB: _______________________

  5. _________________________________________ OIB: _______________________

  6. _________________________________________ OIB: _______________________












U privitku dostavljam:

Uvjerenje o prebivalištu, (soba br. 14 zgrade Grada)

  1. primanja članova kućanstva i to:

  1. potvrde o dohotku za sve članove kućanstva za prošlih šest mjeseci – izdaje Porezna uprava Makarska

  2. potvrda Centra za socijalnu skrb o traženju i (ne)ostvarivanju prava

  3. preslika ugovora o podstanarstvu (za podstanare)

  4. preslika liječničke dokumentacije (u slučaju bolesti)


NAPOMENA:

Svojim potpisom, kao podnositelj ovog Zahtjeva, dragovoljno ustupam navedene podatke i suglasan sam da Grad Makarska iste koristi u svrhu ostvarivanja socijalne pomoći.


Potpis


_____________________


(IME I PREZIME) (ADRESA) (MJESTO I
(IME I PREZIME) (ADRESA) (OIB) MOBTEL
(IME I PREZIME) (ADRESA) (TELEFON)


Tags: (adresa) ________________________________________________, (adresa), prezime), (telefongsm)