IME I PREZIME IME OCA OIB (OSOBE

NEKA FIRMA IZ NEKO MESTO KOJU ZASTUPA IMENKO PREZIMENIĆ
OIB (IME I PREZIME PREBIVALIŠTE TELMOB)
(IME I PREZIME PODNOSITELJA) (DATUM I

(IME I PREZIME PUNA ADRESA TELEFON OIB
(IME PREZIME) TELEFON ADRESA EMAIL OPĆINA LOPAR
(PREZIME OČEVO IME I IME STUDENTA) TELEFON

__________________________________

Ime i prezime _______________________________________, ime oca _________________________

OIB (osobe s tjelesnim oštećenjem) ______________________________________________________


Adresa stanovanja ____________________________________________________________________


Telefon / mobitel ______________________________________________________________________




REPUBLIKA HRVATSKA

Splitsko-dalmatinska županija

Upravni odjel za gospodarstvo,

EU fondove i poljoprivredu


SPLIT, Domovinskog rata 2




PREDMET: IZDAVANJE ZNAKA PRISTUPAČNOSTI ZA OSOBE S TJELESNIM OŠTEĆENJEM



Molim Naslov da mi izda Rješenje, te na temelju njega znak pristupačnosti jer imam


a) tjelesno oštećenje 80 ili više posto

b) oštećenje donjih ekstremiteta 60 ili više posto

(zaokružiti oštećenje)


_____________________________________________________________________________________(ime i prezime osobe s tjelesnim oštećenjem)


_____________________________________________________________________________________(ime i prezime zakonskog skrbnika za maloljetne osobe i osobe lišene poslovne sposobnosti)



UZ ZAHTJEV PRILOŽITI:


1. Upravnu pristojbu u iznosu od 35,00 kuna u državnim biljezima nalijepiti na zahtjev, prema članku 1. Zakona o upravnim pristojbama („Narodne novine“, broj: 115/16) i Tar. br. 2. Uredbe o Tarifi upravnih pristojbi („Narodne novine“, broj: 8/17, 37/17, 129/17, 18/19, 97/19 i 128/19);

2. Nalaz i mišljenje ovlaštenog vještaka Hrvatskog zavoda za mirovinsko osiguranje, odnosno nalaz i mišljenje drugostupanjskog liječničkog povjerenstva nadležnog za davanje nalaza i mišljenja po Zakonu o pravima hrvatskih branitelja iz Domovinskog rata i članova njihovih obitelji ili po Zakonu o zaštiti vojnih i civilnih invalida rata;

3. Dvije fotografije osobe s tjelesnim oštećenjem (35 x 45 mm);

4. Kopiju osobne iskaznice podnositelja zahtjeva;

5. Kopiju Rodnog lista (ukoliko se radi o maloljetnoj osobi);

6. Kopiju Rješenja o skrbništvu (ukoliko osoba s tjelesnim oštećenjem nema poslovnu sposobnost).



Zahtjev sa traženim prilozima dostaviti PISARNICU Splitsko-dalmatinske županije, Split, Vukovarska 1, prizemlje.


Za sve potrebne informacije možete se obratiti ovom Odjelu, Split, Vukovarska 1.




U Splitu, _______________ 20____. godine


________________________________________________

potpis podnositelja zahtjeva


IME I PREZIME ADRESA
IME I PREZIME NAZIV PODNOSITELJA ZAHTJEVA
( IME I PREZIME KORISNIKA TROŠKOVA OGRJEVA )


Tags: (osobe s, (osobe, prezime