EVALUACIÓN DE RIESGOS ESPECÍFICOS TRABAJOS CONTRATADOS 10006 PÁGINA 1

Datos Empresa Contratada. Nombre empresa:      

Nombre Interlocutor:      

Centro de trabajo o instalación UPV donde afectarán los trabajos:      

Breve descripción de las tareas a desarrollar:      

Marcar cuando proceda (la realización de estas tareas requiere la consulta previa a la UPV sobre la necesidad de solicitar un permiso de trabajo):

Trabajos en alturas Trabajos en caliente

Trabajos en frío Trabajos en espacios confinados

Relación de equipos de trabajo

Marcado CE/

Declaración conformidad

Adaptado

R.D. 1215/97

Indicar si se adjunta certificado¹

     

     

     

     

Relación de sustancias o productos químicos a utilizar

Indicar si se adjunta²

Ficha Seguridad

     

     

IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS

Estimación del nivel de riesgo:

     

MEDIDAS PREVENTIVAS

     

IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS

Estimación del nivel de riesgo:

     

MEDIDAS PREVENTIVAS

     

IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS

Estimación del nivel de riesgo:

     

MEDIDAS PREVENTIVAS

     

¿Existe algún riesgo que puede afectar a otras empresas concurrentes?: SI NO En caso afirmativo cumplimentar también el Formato 100-07

El abajo firmante garantiza la veracidad de todos los datos contenidos en el presente documento.

Nombre del responsable de la empresa contratada:      

Fecha y firma: