|
|
|
Załącznik nr 3 do SIWZ, nr sprawy PN – 207/20/ZS
[pieczątka firmowa]
Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn. „Wykonanie dokumentacji projektowej wraz z realizacją robót budowlanych polegających na przystosowaniu pomieszczeń na potrzeby serwerowni w ramach zadania: budowa nowoczesnej platformy gromadzenia i analizy Danych z Krajowego Rejestru Nowotworów oraz onkologicznych rejestrów narządowych, zintegrowanej z bazami świadczeniodawców leczących choroby onkologiczne (e-KRN+)”, finansowanego z Programu Operacyjnego Polska Cyfrowa, Działanie 2.2.
WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH
wykaz
robót budowlanych wykonanych nie wcześniej niż w
okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania
ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest
krótszy – w tym okresie, wraz
z podaniem ich
rodzaju, wartości, daty, miejsca wykonania i podmiotów,
na rzecz których roboty te zostały wykonane-
zgodnie z zapisami SIWZ Rozdział X pkt. 1 ppkt 1.2.2., lit. a)
.....................................................................................
.....................................................................................
(nazwa i adres Wykonawcy)
l.p. |
Nazwa podmiotu, który realizował roboty budowlane |
Nazwa podmiotu, na rzecz którego realizowane były roboty budowlane |
Okres realizacji robót budowlanych (termin rozpoczęcia i termin zakończenia; dzień/miesiąc/rok) |
Wartość robót budowlanych (wartość z podatkiem VAT wyrażona w PLN) |
Szczegółowy opis rodzaju wykonanych robót budowlanych, potwierdzających spełnienie warunku udziału w postępowaniu |
1. |
2. |
3. |
4. |
5. |
6. |
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
W Kolumnie nr 6 Wykonawca ma obowiązek szczegółowego opisania przedmiotu i zakresu wykonanych robót budowlanych, potwierdzających spełnienie warunków udziału w postępowaniu określonych w SIWZ.
Na wezwanie Zamawiającego należy dołączyć dowody określające czy te roboty budowlane zostały wykonane należycie, w szczególności informacji o tym czy roboty zostały wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidłowo ukończone, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego roboty budowlane były wykonane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze Wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – oświadczenie Wykonawcy.
..................................., dnia .........................2020 r.
...........................................................
podpis i pieczęć imienna osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy
Przedsiębiorstwo Usług Miejskich Załącznik nr 1 Spółka z oo
Umowa Powierzenia Przetwarzania Danych Osobowych Załącznik nr 7 dot
Wzór – Załącznik nr 2 do Siwz Oferta Wykonawcy
Tags: sprawy pn, załącznik, sprawy