DECLARACIÓN JURADA
D. ____________________________________________ con DNI ______________ y domicilio en ______________, Cl. ________________________________________ como propietario de pleno derecho del vehículo marca _________________, modelo _________________ con matrícula ________________,
DECLARA:
Q ue el permiso de Circulación y/o la Ficha Técnica de dicho vehículo se han extraviado, comprometiéndose a su entrega ante la jefatura de tráfico de esta provincia en el caso de que aparezcan,
Q ue el permiso de Circulación y/o la Ficha Técnica de dicho vehículo han sido destruidos,
Q ue el permiso de Circulación de dicho vehículo le ha sido retirado como consecuencia del siniestro sufrido en la fecha ________________,
haciéndolo constar en el día de hoy a efectos de su baja definitiva.
(*) En caso de que el titular sea una empresa, firma del representante legal o administrador.
En ________, a ___ de ___________________ de 20__
(Fdo: D. __________________________________)
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