TAO ESPARRUAN BIZI DIRENENTZAKO TXARTELA TARJETA DE RESIDENTE EN

SAC-declaración jurada

T.A.O. esparruan BIZI DIRENENTZAKO TXARTELA

TARJETA DE RESIDENTE en zona O.T.A.

ZINPEKO AITORPENA / DECLARACIÓN JURADA

TXARTELAREN JABEA / POSEEDOR DE LA TARJETA:

IZEN-ABIZENAK / NOMBRE Y APELLIDOS

N.A.N. / D.N.I.

IBILGAILU ZAHARRAREN MATRIKULA, MARKA ETA MODELOA

MATRÍCULA, MARCA Y MODELO DEL VEHÍCULO ANTIGUO

Behean sinatzen duenak, T.A.O. zonaldeko Egoiliar Txartelaren jabea goian aipatzen den ibilgailuarentzat,

Quien firma, poseedor de Tarjeta de Residente en zona de O.T.A., para el vehículo arriba citado,

ADIERAZTEN DU / DECLARA

Egoiliar txartela galdu / hondatu egin duela. Beraz, Hiritarra Atenditzeko Zerbitzuan (HAZ) txartelaren BAJA eskatzen du eta horretarako zinpeko aitorpen hau eransten du dagozkion ondorioak sor ditzan.

Haber perdido / destruido la Tarjeta de residente, por lo que, en el día de la fecha, en la oficina del Servicio de Atención al Ciudadano (SAC), adjunta la presente Declaración Jurada a los efectos oportunos.

Ibilgailu berriaren Matrikula, Marka eta Modeloa adierazi:

Indicar Matrícula, Marca y Modelo del nuevo vehículo, en su caso:

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IRUN, ...........................................................................................

AITORTZAILEAREN SINADURA

FIRMA DEL DECLARANTE

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