APLICACIÓN PARA SERVICIOS LEGALES FECHA RESPONDA A TODAS LAS

Ficha 71 Materia Descripción Tributaria Aplicación de
Instrucciones Para la Aplicación del Tratado de Libre Comercio
Manual DE Funcionamiento DE LA Aplicación DE Comisiones DE



FOR OFFICE USE ONLY

Aplicación para servicios legales Fecha:_____________________

Responda a todas las preguntas. Respuestas incompletas o falsas resultarán en la negación de nuestros servicios. Por favor escriba con letra de molde.

1. Apellido: ___________________________________________________________________________________

Primer nombre: _________________________________ Segundo Nombre: ____________________________

2. Dirección: ____________________________________________________ Apt. # ________________________

3. Ciudad: _____________________ Estado:_______ Código Postal: __________ Condado: __________________

4. Teléfono casa: ______________________ Teléfono trabajo : ______________________ Ext. _______________

5. Teléfono alterno y quien lo contesta: _______________________ Teléfono Celular_______________________

6. Su Sexo: Masculino Femenino Su fecha de nacimiento: ______/_______/_________

7. Su raza: Blanco Afro americano Hispano Asiatico Otra: ____________________

8. Estado civil: Casado(a) Divorciado(a) Separado(a) Viudo(a) Soltero(a)

9. Ciudadanía: Ciudadano Residente Legal Indocumentado

10. Num. de Seguro Social _______________

11. ¿Cuanto paga mensualmente de renta o hipoteca? $ ________________

12. Numero de personas que viven en su hogar: Adultos mayores de 18 anos ______ Niños menores de 18 ______


Su problema legal______________________________________________________________________________


INGRESOS

13. Señale el ingreso Mensual total bruto de su empleo:

Suyo: $ _________________ de otros en el domicilio: $ ____________________

14. Usted o los otros que viven con usted tienen algun otro ingreso ? Sí No

Si su respuesta es Sí señale todas las cantidades recibidas de otras Fuentes por Mes:

Discapacidad (SSI) Suya: $ ___________ de otros en el domicilio: $ ___________

Seguro Social/SSI (suplementario) Suyo: $ ___________ de otros en el domicilio: $ ___________

VA (Veteranos) Suyo: $ ___________ de otros en el domicilio: $ ___________

Child Support (Manuntención ) Suyo: $ ___________ de otros en su domicilio: $ ___________

Otro _____________________ Suyo: $ ___________ de otros en el domicilio: $ ___________

SUBTOTAL DE INGRESO $ ____________ Subtotal: $ ___________

BIENES

15. ¿ Usted u otros en su domicilio tienen ahorros, acciones o Certificados de Depósito?

No Sí/Cuanto: $ _________________________

16. ¿ Usted u otros en su domicilio son dueños de terrenos o casas APARTE de en la que esta viviendo? No Si valor neto: $ ________________________

17. Enliste cuántos automóviles hay en la casa:_____ Enliste cuántas personas en la casa tienen licencia de manejar:_____

Enliste otros Bienes: ________________________ Valor total de sus bienes materiales: $__________

18. ¿Cuanto paga al Mes por?:

a. Primas de seguro de salud $ _____________________

b. Costo de cuidado de salud no reembolsado $ _____________________

c. Mantenimiento de niños ordenado por la corte $ _____________________

d. Transporte al trabajo y/o al medico $ _____________________

e. Guardería de niños/Niñera $ _____________________


Yo entiendo que NO SOY cliente de __________________________ y que NO SERE REPRESENTADO en cualquier asunto como resultado de la información que recibí hoy. También entiendo que estoy renunciando a cualquier derecho potencial que pueda tener contra _____________________________ sobre conflictos de intereses a causa de la información que he recibido hoy.


Certifico que esta información es verdadera y correcta según mi leal saber y entender.


________________________________________ ______________________________

Firma del solicitante Fecha

de vuelta a la página de vuelta a la página Staff Initials:_____/______





Tags: aplicación para, todas, legales, responda, servicios, fecha, aplicación