FOTO 3 X 4 HOJA DE MATRICULA AÑO LECTIVO

FOTO

3 X 4

HOJA DE MATRICULA AÑO LECTIVO 2015

COLEGIO MARIA MERCEDES CARRANZA

INSTITUCION EDUCATIVA DISTRITAL

FOLIO:

DANE:

111001075329

JORNADA:

MAÑANA

TARDE

GRADO A CURSAR AÑO 2015:

ALCALDIA MAYOR

BOGOTA D.C.

Información del Alumno

TIPO DE IDENTIFICACION:

NUIP

T.I.

CEDULA

NUMERO DE IDENTIFICACION:

1er APELLIDO

2do APELLIDO

1er NOMBRE

2do NOMBRE

FECHA

NACIMIENTO

DIA

MES

AÑO

EDAD

GENERO

M

F

MUNICIPIO DE NACIMIENTO

DEPARTAMENTO DE NACIMIENTO

Ubicación del Alumno

DIRECCION RESIDENCIA

BARRIO

LOCALIDAD

TELEFONO FIJO

TELEFONO

CELULAR

ESTRATO

NIVEL SISBEN

Historia Académica

Grado

Año

Institución

P: Privado

D: Distrital

Grado

Año

Institución

P: Privado

D: Distrital

0

6

1

7

2

8

3

9

4

10

5

11

Victimas del Conflicto

EN SITUACION DE DESPLAZAMIENTO

DESVINCULADOS DE GRUPOS ARMADOS AL MARGEN DE LA LEY

DEPTO EXPULSOR:

MUNICIPIO EXPULSOR:

GRUPO

ETNICO

RAIZALES

AFROCOLOMBIANOS

INDIGENAS

ROM

Limitaciones o Capacidades Excepcionales (Anexar soporte médico – especialista)

LIMITACIONES

Síndrome de Down

Baja Visión

Parálisis Cerebral

CAPACIDADES

EXCEPCIONALES

Superdotado

Tecnológico

Retardo Mental Leve

Ceguera

Lesión neuromuscular

Científico

Artístico

Subjetivo

Deportivo

Sordera

Autismo

Multi-impedido

PUNTAJE DEL COEFECIENTE INTELECTUAL

Información de los Padres y Acudientes

PADRE:

Nº CEDULA

CELULAR

FIJO

MADRE:

Nº CEDULA

CELULAR

FIJO

ACUDIENTE:

Nº CEDULA

CELULAR

FIJO

Información de Salud

Problemáticas de salud presentadas por el estudiante (Anexar soporte médico) :

EPS

:

GRUPO SANGUINEO

:

IPS

:

RH

:

ACEPTAMOS CUMPLIR CON EL PROYECTO EDUCATIVO INSTITUCIONAL (PEI) Y EL MANUAL DE CONVIVENCIA Y DEMÁS DISPOSICIONES

F irma del Alumno

F irma del Padre o Acudiente

F irma del Rector(a)

F irma Secretaría