ANEXO 3. MEMORIA DE ESTRUCTURA ORGANIZATIVA, RECURSOS Y ACTIVIDAD DE LA ECAI (RELLENAR UN ANEXO 3 POR CADA UNA DE LAS ECAI DE LA ENTIDAD QUE SOLICITAN LA VINCULACIÓN DE UN TÉCNICO DE APOYO)
NOTA: En la Fase 1 de solicitud, cada centro sanitario/IIS/FGI podrá solicitar hasta un máximo de tres ECAI.
1. DATOS IDENTIFICATIVOS |
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NOMBRE DE LA ECAI: |
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CENTRO SANITARIO / IIS / FGI: |
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DIRECCIÓN: |
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LOCALIDAD: |
PROVINCIA: |
CÓDIGO POSTAL: |
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TELÉFONO: |
e-mail: |
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RESPONSABLE CIENTÍFICO: |
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CARGO: |
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TELÉFONO: |
e-mail: |
2. MISIÓN Y OBJETIVOS DE LA ECAI (MÁXIMO 200 PALABRAS) |
3. ESTRUCTURA ORGANIZATIVA Y RECURSOS DE LA ECAI |
3.1. EQUIPO DE TRABAJO DE LA ECAI (PUESTOS Y FUNCIONES) |
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3.2. INSTALACIONES Y EQUIPAMIENTO CIENTÍFICO MÁS RELEVANTE DE LA ECAI |
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4. CARTERA DE SERVICIOS ACTUALES DE LA ECAI |
4.1. PROCESO DE SOLICITUD DE LOS SERVICIOS |
Por favor, describa brevemente cual es el proceso por el que los usuarios realizan las peticiones de servicio y la ECAI da respuesta a estas demandas.
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4.2. DEFINICIÓN DE LOS SERVICIOS (añadir tantas filas como sea necesario) |
NOMBRE DEL SERVICIO: BREVE DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO:
¿Se factura o está previsto facturar la prestación de este servicio? SI □ NO □ ESTÁ PREVISTO □
En el caso de responder SI, por favor conteste las siguientes preguntas:
¿Este servicio cuenta con tarifas definidas? SI □ NO □ En caso afirmativo, especifique esta tarifa: ________
¿Se presta o está previsto prestar este servicio a entidades externas al SSPA (Universidades, OPIs, empresas, etc.)? SI □ NO □ ESTÁ PREVISTO □ |
NOMBRE DEL SERVICIO: BREVE DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO:
¿Se factura o está previsto facturar la prestación de este servicio? SI □ NO □ ESTÁ PREVISTO □
En el caso de responder SI, por favor conteste las siguientes preguntas:
¿Este servicio cuenta con tarifas definidas? SI □ NO □ En caso afirmativo, especifique esta tarifa: ________
¿Se presta o está previsto prestar este servicio a entidades externas al SSPA (Universidades, OPIs, empresas, etc.)? SI □ NO □ ESTÁ PREVISTO □ |
NOMBRE DEL SERVICIO: BREVE DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO:
¿Se factura o está previsto facturar la prestación de este servicio? SI □ NO □ ESTÁ PREVISTO □
En el caso de responder SI, por favor conteste las siguientes preguntas:
¿Este servicio cuenta con tarifas definidas? SI □ NO □ En caso afirmativo, especifique esta tarifa: ________
¿Se presta o está previsto prestar este servicio a entidades externas al SSPA (Universidades, OPIs, empresas, etc.)? SI □ NO □ ESTÁ PREVISTO □ |
NOMBRE DEL SERVICIO: BREVE DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO:
¿Se factura o está previsto facturar la prestación de este servicio? SI □ NO □ ESTÁ PREVISTO □
En el caso de responder SI, por favor conteste las siguientes preguntas:
¿Este servicio cuenta con tarifas definidas? SI □ NO □ En caso afirmativo, especifique esta tarifa: ________
¿Se presta o está previsto prestar este servicio a entidades externas al SSPA (Universidades, OPIs, empresas, etc.)? SI □ NO □ ESTÁ PREVISTO □ |
5. ACTIVIDAD HISTÓRICA Y PREVISTA DE LA ECAI |
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2011 |
2012 |
PREVISTO 2013 |
Nº DE CLIENTES ACTIVOS |
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Nº DE SERVICIOS PRESTADOS |
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FACTURACIÓN TOTAL (en euros) |
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FACTURACIÓN A AGENTES EXTERNOS AL SSPA (en euros) |
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6. USUARIOS. Centros sanitarios, Unidades de Gestión Clínica y Grupos de Investigación que utilizarán los servicios de la ECAI (estimación de cobertura de servicio; máximo 2 páginas) |
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En , a de de 2013
DIRECCIÓN GERENCIA DEL CENTRO SANITARIO / IIS / FGI
2 ANEXO 1 CONSTITUCIÓN CAPÍTULO I
3 LEGSGOCO3505034510 ANEXO ÚNICO EL PROGRAMA DESARROLLO
79 ANEXO 3 LISTA DE BIENES
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