ANEXO 3 MEMORIA DE ESTRUCTURA ORGANIZATIVA RECURSOS Y ACTIVIDAD

1. DATOS IDENTIFICATIVOS

NOMBRE DE LA ECAI:

CENTRO SANITARIO / IIS / FGI:

DIRECCIÓN:

LOCALIDAD:

PROVINCIA:

CÓDIGO POSTAL:

TELÉFONO:

e-mail:

RESPONSABLE CIENTÍFICO:

CARGO:

TELÉFONO:

e-mail:

2. MISIÓN Y OBJETIVOS DE LA ECAI (MÁXIMO 200 PALABRAS)

3. ESTRUCTURA ORGANIZATIVA Y RECURSOS DE LA ECAI

3.1. EQUIPO DE TRABAJO DE LA ECAI (PUESTOS Y FUNCIONES)

3.2. INSTALACIONES Y EQUIPAMIENTO CIENTÍFICO MÁS RELEVANTE DE LA ECAI

4. CARTERA DE SERVICIOS ACTUALES DE LA ECAI

4.1. PROCESO DE SOLICITUD DE LOS SERVICIOS

Por favor, describa brevemente cual es el proceso por el que los usuarios realizan las peticiones de servicio y la ECAI da respuesta a estas demandas.

4.2. DEFINICIÓN DE LOS SERVICIOS (añadir tantas filas como sea necesario)

NOMBRE DEL SERVICIO:

BREVE DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO:

¿Se factura o está previsto facturar la prestación de este servicio? SI □ NO □ ESTÁ PREVISTO □

En el caso de responder SI, por favor conteste las siguientes preguntas:

¿Este servicio cuenta con tarifas definidas? SI □ NO □ En caso afirmativo, especifique esta tarifa: ________

¿Se presta o está previsto prestar este servicio a entidades externas al SSPA (Universidades, OPIs, empresas, etc.)? SI □ NO □ ESTÁ PREVISTO □

NOMBRE DEL SERVICIO:

BREVE DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO:

¿Se factura o está previsto facturar la prestación de este servicio? SI □ NO □ ESTÁ PREVISTO □

En el caso de responder SI, por favor conteste las siguientes preguntas:

¿Este servicio cuenta con tarifas definidas? SI □ NO □ En caso afirmativo, especifique esta tarifa: ________

¿Se presta o está previsto prestar este servicio a entidades externas al SSPA (Universidades, OPIs, empresas, etc.)? SI □ NO □ ESTÁ PREVISTO □

NOMBRE DEL SERVICIO:

BREVE DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO:

¿Se factura o está previsto facturar la prestación de este servicio? SI □ NO □ ESTÁ PREVISTO □

En el caso de responder SI, por favor conteste las siguientes preguntas:

¿Este servicio cuenta con tarifas definidas? SI □ NO □ En caso afirmativo, especifique esta tarifa: ________

¿Se presta o está previsto prestar este servicio a entidades externas al SSPA (Universidades, OPIs, empresas, etc.)? SI □ NO □ ESTÁ PREVISTO □

NOMBRE DEL SERVICIO:

BREVE DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO:

¿Se factura o está previsto facturar la prestación de este servicio? SI □ NO □ ESTÁ PREVISTO □

En el caso de responder SI, por favor conteste las siguientes preguntas:

¿Este servicio cuenta con tarifas definidas? SI □ NO □ En caso afirmativo, especifique esta tarifa: ________

¿Se presta o está previsto prestar este servicio a entidades externas al SSPA (Universidades, OPIs, empresas, etc.)? SI □ NO □ ESTÁ PREVISTO □

5. ACTIVIDAD HISTÓRICA Y PREVISTA DE LA ECAI

2011

2012

PREVISTO 2013

Nº DE CLIENTES ACTIVOS

Nº DE SERVICIOS PRESTADOS

FACTURACIÓN TOTAL (en euros)

FACTURACIÓN A AGENTES EXTERNOS AL SSPA (en euros)

6. USUARIOS. Centros sanitarios, Unidades de Gestión Clínica y Grupos de Investigación que utilizarán los servicios de la ECAI (estimación de cobertura de servicio; máximo 2 páginas)