ZAŁĄCZNIK NR 4 (1A) DO UMOWY NR …… Z

0 Europejski Komitet pl Załącznik do
Załącznik nr 1 (imię i Nazwisko)
c Entrum Badawcze pob Cyberbezpieczeństwo i Analiza Danych Załącznik

jak Dosłać Załączniki do Wysłanego Wniosku o Świadczenie z
Krajowa Rada Izby Architektów Kodeks Etyki Zawodowej Architektów Załącznik
Numer Sprawy Zzp2380612015 Załącznik nr 101 do Siwz –

Załącznik Nr 5

Załącznik Nr 4 (1a)

do umowy Nr ……. z dnia ………..

...............................................………..

(pieczątka nagłówkowa Beneficjenta)



SPRAWOZDANIE za rok ………. (2019-2023)

Z DOCHOWANIA MINIMALNEGO OKRESU FUNKCJONOWANIA

instytucji lub miejsc opieki dofinansowanych z dotacji udzielonej

z Programu rozwoju instytucji opieki nad dziećmi w wieku do lat 3

„MALUCH+” 2018 realizowanego w 2018 r.


pn. .....................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

(nazwa zadania1)

określonego umową o realizację zadania (nr umowy: ………………………………), zwaną dalej Umową,
zawartą w dniu ........................................................ pomiędzy

...........................................................................................................................................

(nazwa organu przekazującego dotację)

a .......................................................................................................................................,

(nazwa Podmiotu przyjmującego dotację)

realizowanego w okresie od ................. do ...........… (termin zakończenia zadania wg Umowy)

Data złożenia sprawozdania: ...................................



Część I. Sprawozdanie merytoryczne

1. Liczba miejsc opieki nad dziećmi w wieku do lat 3 utworzona i dofinansowana w wyniku realizacji zadania: ……..

2. Przeciętna w roku liczba dzieci korzystająca z miejsc dofinansowanych w wyniku realizacji zadania2: ……..



1

2

3

4

5

Miesiące roku

Liczba

funkcjonujących miejsc opieki dla dzieci w wieku do lat 3

Wskaźnik
procentowy utrzymania
utworzonych miejsc opieki
w %

(kol. 2/liczba miejsc utworzonych w ramach Programu „MALUCH+” 2018*100)

Liczba dzieci

„obsadzona” na
miejscach opieki
utworzonych w ramach Programu „MALUCH +” 2018

Wskaźnik procentowy obsadzenia utworzonych miejsc opieki w %

(kol. 4/liczba miejsc utworzonych w ramach Programu „MALUCH +” 2018*100)

styczeń





luty





marzec





kwiecień





maj





czerwiec





lipiec





sierpień





wrzesień





październik





listopad





grudzień





3. Uwagi: ………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………….

Część II. Oświadczenie


Oświadczam, że:

wszystkie4 ……… miejsca dofinansowane w (nazwa instytucji) ……………………..…………………………………………………………………………………………...………………………..…………………………………………

z dotacji celowej na podstawie Umowy, której dotyczy sprawozdanie, były4)/nie były4)3) w roku …… (2019/2023)4) wykorzystane („obsadzone”) dziećmi.

..................................................... ...................................................

(pieczęć podmiotu) (podpis osoby upoważnionej lub osób upoważnionych)

Poświadczenie złożenia sprawozdania:



...............................................................

(miejscowość, data, podpis)




Objaśnienia i przypisy:

1) Dane dotyczące zadania i Podmiotu proszę zamieścić zgodnie z Umową i ofertą w sprawie udzielenia dotacji. Sprawozdania składać należy osobiście lub nadsyłać listem poleconym w terminie do dnia 30 stycznia
2020 r., 2021 r., 2022 r., 2023 r., 2024 r. na adres Wydziału Polityki Społecznej Lubelskiego Urzędu Wojewódzkiego w Lublinie.

2) Przeciętną liczbę dzieci korzystającą z miejsc oblicza się dzieląc sumę liczby dzieci wpisanych na listę w poszczególnych dniach okresu sprawozdawczego przez liczbę dni okresu sprawozdawczego. Nie uwzględnia się w obliczeniu dni i okresów, w których instytucja nie funkcjonuje (np. soboty i niedziele, przerwa wakacyjna).

3) W przypadku, gdy nie wszystkie miejsca, o których mowa w oświadczeniu, były dostępne dla dzieci, proszę załączyć do sprawozdania stosowną informację z wyjaśnieniem. Do sprawozdania proszę załączyć informację o sposobie rozliczenia dotacji.

4) Niepotrzebne skreślić.



Przedsiębiorstwo Usług Miejskich Załącznik nr 1 Spółka z oo
Umowa Powierzenia Przetwarzania Danych Osobowych Załącznik nr 7 dot
Wzór – Załącznik nr 2 do Siwz Oferta Wykonawcy


Tags: umowy nr, załącznik, umowy