ZAŁĄCZNIK NR 5 FORMULARZ OŚWIADCZENIA O BRAKU POWIĄZAŃ OSOBOWYCH

0 Europejski Komitet pl Załącznik do
Załącznik nr 1 (imię i Nazwisko)
c Entrum Badawcze pob Cyberbezpieczeństwo i Analiza Danych Załącznik

jak Dosłać Załączniki do Wysłanego Wniosku o Świadczenie z
Krajowa Rada Izby Architektów Kodeks Etyki Zawodowej Architektów Załącznik
Numer Sprawy Zzp2380612015 Załącznik nr 101 do Siwz –

Załącznik nr 5

ZAŁĄCZNIK NR 5 FORMULARZ OŚWIADCZENIA O BRAKU POWIĄZAŃ OSOBOWYCH



Załącznik nr 5

Formularz oświadczenia o braku powiązań osobowych lub kapitałowych



....................................................................................................................

(pieczęć firmowa zawierająca adres, NIP, tel., fax., mail)




Imię …………………………………………………………



Nazwisko ……………………………………………………






Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych informacji oświadczam, że:

  1. Nie jestem powiązany kapitałowo lub osobowo z Zamawiającym poprzez:

  1. uczestniczenie jako wspólnik w spółce cywilnej lub osobowej

  2. posiadanie co najmniej 10% udziałów w akcji spółki kapitałowej

  3. pełnienie funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta lub pełnomocnika

  4. pozostawanie w związku małżeńskim, stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa drugiego stopnia lub powinowactwa w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli

  1. nie pozostaję z Zamawiającym w takim stosunku prawnym i faktycznym, że może to budzić uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności w stosunku do Zamawiającego w postępowaniu ofertowym dla zadania: Rewitalizacja centrum wsi w Zaborowie poprzez remont świetlicy wiejskiej wraz z zagospodarowaniem terenu przyległego na cele kulturalno–szkoleniowe”.


…………………………………….

(miejscowość/ data)



..........................................................

(uprawniony przedstawiciel wykonawcy)


Przedsiębiorstwo Usług Miejskich Załącznik nr 1 Spółka z oo
Umowa Powierzenia Przetwarzania Danych Osobowych Załącznik nr 7 dot
Wzór – Załącznik nr 2 do Siwz Oferta Wykonawcy


Tags: braku powiązań, załącznik, braku, formularz, powiązań, osobowych, oświadczenia