MINISTERIO DE SANIDAD POLÍTICA SOCIAL E IGUALDAD DIRECCIÓN GENERAL

Parte 1: Datos de la partida presentada

1. Expedidor :

2. Nº de referencia del DVCE / DOCSM:

3. Nº de referencia:

4. PIF de introducción:

5. PIF de entrega de la partida:

Nº de unidad TRACES (PIF de introducción):

Nº de unidad TRACES (PIF de entrega):

6. Destinatario (dirección entrega de la partida):

7. Interesado en la carga:

8. Importador:

9 . País de origen: +Código ISO 10. País de procedencia: +Código ISO

11. Llegada al establecimiento (fecha estimada):

12. Nº de vagón / vehículo / remolque:

Número(s) de(los) precinto(s) y número de(los) contenedor(es):

13. Documentos veterinarios:

Número(s):

Fecha de emisión:

Establecimiento de origen (si procede):

Nº de autorización veterinario:

14. Tipo de mercancía, número y tipo de bultos:

15. Código del producto (código NC, primeros 4 dígitos mínimo):

16. Peso bruto (kg):

17. Peso neto (kg):

T emperatura: Refrigerado: Congelado Ambiente

18. Destino de las partidas NO conformes:

D epósito Aduanero: Nº de registro:

Zona franca o depósito franco: Nº de registro:

P rovisionista marítimo: Nº de registro:

19. Declaración:

El abajo firmante, persona encargada en la carga descrita, declara que, según su leal saber y entender, los datos que figuran en la parte I de este documento están completos y son ciertos.

Lugar y fecha de la declaración:

Nombre y apellidos del firmante:

Firma:

Parte 2: Decisión sobre la partida

20. DVCE / DOCSM previo

Nº de referencia:

21. Nº de referencia:

22. Control Documental:

S atisfactorio:

N o satisfactorio:

23. Control de Identidad:

C ontrol de precinto O Control de Identidad completo:

Satisfactorio No satisfactorio

24. Control Físico:

Satisfactorio: No satisfactorio:

25. APTO para procedimientos específicos de almacenamiento en depósito (Art. 12.4 y 13):

D epósito Aduanero

Z ona Franca o Depósito Franco

Provisionista Marítimo

26. NO APTO:

1. Reexpedición

Fecha límite:

2. D estrucción

27. Información de los destinos bajo control (25-26)

Nº de autorización (si procede):

Dirección

28. Motivos del rechazo (señalar la base legal):

29. Identificación completa del PIF / autoridad competente y sello oficial:

30. Veterinario oficial

El veterinario oficial, o inspector oficial abajo firmante certifica que los controles veterinarios de esta partida se han realizado conforme a los requisitos de la Unión Europea.

Firma

Nombre y apellidos (en mayúsculas):

Fecha:

31. Observaciones complementarias: