PROGRAM PREVENCIJE KARDIOVASKULARNIH BOLESTI U OBITELJSKOJ MEDICINI PREVENTION OF

PROGRAMS FOLLOW PATHS THOMAS BALL (BELL LABORATORIES LUCENT TECHNOLOGIES)
2020 YILI SOSYAL GELİŞMEYİ DESTEKLEME PROGRAMI (SOGEP) “ÖN
CONTRACTOR SAFETY PROGRAM MANUAL FOR STOWERS INSTITUTE FOR MEDICAL

(VARDAS PAVARDĖ) (STUDIJŲ PROGRAMA) TELNO
ÜNİVERSİTESİ FARABİ DEĞİŞİM PROGRAMI ÖĞRENİM PROTOKOLÜ EĞİTİM
PROGRAMA AULA DE INNOVACIÓN CONFERENCIA “LAS OPORTUNIDADES

Program prevencije kardiovaskularnih bolesti u obiteljskoj medicini

Program prevencije kardiovaskularnih bolesti u obiteljskoj medicini

Prevention of cardiovascular disease program in family medicine

Biserka Bergman-Marković¹_, Milica Katić², Sanja Blažeković Milaković³,Vesna Jureša⁴, Davorka Vrdoljak⁵, Ksenija Kranjčević⁶, Jasna Vučak⁷, Dragica Ivezić Lalić⁸

¹Katedra za obiteljsku medicinu, Škola narodnog zdravlja «Andrija Štampar», Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Privatna ordinacija opće medicine, "prof.dr.sc. Biserka Bergman Marković, primarius, spec, opće med.", Zagreb

²Katedra za obiteljsku medicinu, Škola narodnog zdravlja «Andrija Štampar», Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Ordinacija opće medicine DZ " Zagreb Centar"

³Katedra za obiteljsku medicinu, Škola narodnog zdravlja "Andrija Štampar", Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu

⁴Katedra za socijalnu medicinu i organizaciju zdravstvene zaštite, Škola narodnog zdravlja "Andrija Štampar", Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Ordinacija školske medicine DZ "Zagreb Istok^"

⁵Katedra za obiteljsku medicinu, Medicinski fakultet Sveučilišta u Splitu, Specijalistička ordinacija obiteljske medicine, "Davorka Vrdoljak, spec. obiteljske medicine", Split

⁶Katedra za obiteljsku medicinu, Škola narodnog zdravlja «Andrija Štampar», Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, DZ "Zagreb Zapad"

⁷Privatna ordinacija opće medicine, "Jasna Vučak, spec. opće medicine", Sukošan

⁸Ordinacija opće medicine, DZ, Novska

Sažetak

Kardiovaskularne bolesti su vodeći uzrok smrti u svim razvijenim zemljama svijeta, rastući javno zdravstveni problem i značajno ekonomsko breme svih zdravstvenih sustava. U Republici Hrvatskoj vodeći su uzrok ukupne smrtnosti i na drugom mjestu najčešće evidentiranih dijagnoza u obiteljskoj medicini, iza respiratornih bolesti. Kako svaki drugi čovjek u RH umire od KVB, potrebno je poduzeti preventivne mjere za nastanak i razvoj KVB kroz posebno osmišljen sustavni preventivni program koji bi se provodio u obiteljskoj medicini. Implementacija tog programa trebala bi biti stimulirana i kontrolirana. Liječnik obiteljske medicine kroz kontinuiranu, široko dostupnu, sveobuhvatnu zdravstvenu zaštitu u idealnom je položaju za provođenje takvog programa. Program je baziran na znanstvenim dokazima, a predloženi program potrebno je ugraditi u postojeću informatičku podršku kako bi bio dio svakodnevnog rada liječnika obiteljske medicine.

Summary

Cardiovascular disease (CVD) is leading cause of death in all developed countries, rising public health problem, and significant economic burden of all health care system worldwide. In Croatia CVD is leading cause of total mortality and on the second place of the most evidenced diagnoses in family medicine, behind respiratory disease. How every other citizen of Croatia dies from CVD, exist necessity of undertake preventive activities based on evidence based program for prevention of CVD which would be taking place in family medicine. Implementation of this program should be stimulated and controlled. General practitioners / family physicians, through continuing, comprehensive, holistic and wide spread approachable health care is in ideal position for implementing such program. Program is evidence based, and should be integrate in existing electronic health record, to be part of daily work of family physicians.

Uvod

Kardiovaskularne bolesti (KVB) su vodeći uzrok smrti u svim razvijenim zemljama svijeta, rastući javno zdravstveni problem i značajno ekonomsko breme svih zdravstvenih sustava, tako da se često govori i o globalnoj epidemiji KVB. U Republici Hrvatskoj (RH) KVB vodeći su uzrok ukupne smrtnosti (50,84%), hospitalizacija (13,7%) i na drugom su mjestu najčešće evidentiranih dijagnoza u obiteljskoj medicini, iza respiracijskih bolesti (11,8%) (1). Iako po svom zemljopisnom položaju mediteranska zemlja, visokom stopom kardiovaskularne smrtnosti svog stanovništva, RH spada među zemlje srednje i istočne Europe. Usporedbom sa susjednim zemljama u 2000. godini KV smrtnost je u nas (za dobnu skupinu 45-74 godina), bila 209/100 000 stanovnika, dok je u Sloveniji bila 99, Austriji 57 i Mađarskoj 180. U najrazvijenijim zemljama posljednjih je godina zabilježeno smanjenje smrtnosti od KVB zahvaljujući boljoj kontroli i suzbijanju čimbenika rizika od KVB. Kako se ovaj trend prema podatcima epidemioloških registara RH nastavlja i iz godine u godinu povećava, pojavila se potreba razvoja i primjene programa KV prevencije.

Cilj rada je analiza provedbe programa prevencije KVB u obiteljskoj medicini radi smanjenja pobola i smrtnosti od KVB.

Oblici prevencije

Prevencija je dio temeljnih zadataka liječnika obiteljske medicine (2,3). Obiteljski je liječnik u povlaštenom položaju za provedbu preventivnih aktivnosti, zahvaljujući tome što bolesnici imaju trajan kontakt s obiteljskim liječnikom (4). Istraživanja pokazuju da 90% registriranih osoba na liječnikovoj listi posjete liječnika najmanje jedan puta u 3 godine. Mnogi od kontakata liječnika i bolesnika nude i mogućnosti preventivnih aktivnosti za pojavu i razvoj kroničnih bolesti, posebice za RH važne KVB. Iako se često krivo nazivi upotrebljavaju (5), preventivne aktivnosti kao temeljni dio rada obiteljskog liječnika uključuju: primarnu prevenciju (PP) - izbjegavanje rizika ili ograničavanje broja novih bolesnika - riskavoidance, pre- eventprevention, nastojanje da niskorizična populacija i dalje ostane takva kroz savjetovanje o životnom stilu: nepušenju, tjelesnoj aktivnosti, zdravoj prehrani, sekundarnu prevenciju (SP) - ograničavanje broja novih slučajeva bolesti (smanjenje rizika-riskreduction, re-eventprevention u asimptomatskih bolesnika, što uključuje pravovremeno otkrivanje) i tercijarnu prevenciju(TP) - rehabilitacija, smanjenje invalidnosti uz očuvanje kvalitete života u bolesnika s razvijenom bolesti-complicationreduction( ). Prevencija ima svoje specifične značajke, aktivno se nudi osobama koje se osjećaju zdrave; iako se provodi individualno, obično je osmišljena kao populacijski program (za pojedine skupine stanovništva); očekivani rezultat je «ne-događanje», odnosno određena se bolest neće pojaviti; učinak nije odmah uočljiv, nego odgođen: uglavnom su potrebne godine da bi se on pojavio; učinak se ne može zajamčiti svakom sudioniku programa.

Osnovni principi sustavne prevencije KVB

Potrebno je unaprijed odrediti koju ciljnu skupinu obuhvatiti, tko to treba raditi, što treba raditi, kako to treba raditi (koliko često pratiti, koju metodu primijeniti, što poduzeti s onima u kojih je probir pokazao pozitivni rezultat - kako intervenirati), kao i kako evaluirati dobivene rezultate. Iz skupine prividno zdravih izdvajaju osobe pod sumnjom na neki poremećaj, bolest ili stanje. Prema Wilsonovim kriterijima potrebno je zadovoljiti određene preduvjete za valjani probir pri određenim poremećajima, bolestima i stanjima. Primjerice, poremećaj mora imati značajnu prevalenciju u populaciji i biti od javnozdravstvenog značenja, mora značajno utjecati na kvalitetu i duljinu života, mora postojati dostupna i primjenjiva metode liječenja. Liječenje i intervencija mora biti u asimptomatskoj fazi i mora dati bolje rezultate nego liječenje u simptomatskoj fazi bolesti, mora biti prihvatljivo za bolesnika, dostupno, prihvatljive cijene i dovoljno osjetljivo i specifično. KVB su u idealnoj poziciji za ispunjavanje svih tih uvjeta, te bi prevencija KVB imala sasvim sigurno pozitivan učinak na smanjenje pobola i smrtnosti od KVB.

Smjernice za prevenciju KVB i iskustva drugih

Program prevencija KVB izrađen je na temelju čvrstih znanstvenih dokaza, temeljen na smjernicama Fourth Joint European Societies Task Force on Cardiovascular Disease Preventionin Clinical Practice iz 2007 godine (6), koje jasno govore kako o ciljevima, i metodama tako i o načinima provođenja prevencije KVB ohrabrujući stvaranje nacionalnih smjernica uzevši u obzir lokalne značajke svake zemlje. Program prevencije izrađen je i na nacionalnim smjernicama Hrvatskog kardiološkog društva, Hrvatskog društva za hipertenziju i Hrvatskog društva za aterosklerozu. Na inicijativu Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi izrađen je Priručnik za provođenje preventivnog programa kardiovaskularnih bolesti u obiteljskoj medicini, Zagreb, 2002. (7) čija provedba nije nikada učinjena. Temeljem navedenih smjernica, Katedra za obiteljsku medicinu Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu i Društvo nastavnika opće/obiteljske medicine odlučilo se 2010 godine za doradu postojećih smjernica na nivou primarne zdravstvene zaštite, usuglašava sadržaj sa svim postojećim smjernicama te razrađuje implementaciju programa prevencije KVB na razini obiteljske medicine RH (8).

U Velikoj Britaniji je Nacionalna zdravstvena služba već 1990. godine uvela novi ugovor prema kojem je promocija zdravlja posebna obveza u radu liječnika opće medicine. Prema tom ugovoru: „Liječnik opće medicine je obvezan dati savjet vezan uz bolesnikovo opće zdravstveno stanje, posebice o značenju dijete, fizičke aktivnosti, pušenju, pijenju alkohola i uzimanju droga, te da ponudi konzultaciju pa, ako treba, i klinički pregled u svrhu smanjivanja rizika bolesti ili ozljede”. Liječnici opće medicine (LOM) su i posebno plaćeni za preventivni rad, primjerice za Savjetovališta za unapređenje zdravlja (Health promotion clinics). Oblikovan je sustav trajnog osuvremenjivanja preventivnog rada, koji omogućuje veću pouzdanost, jednakost i znanstvenu vrijednost. Istodobno taj plan liječnicima opće medicine omogućuje veću profesionalnu slobodu prepoznajući vrijednost oportunističkog probira (iskorištavanje svake prigode u kontaktu s osobom u skrbi za neku preventivnu aktivnost) (9).

U Nizozemskoj su na snazi smjernice za hipertenziju i hiperkolesterolemiju, koje je izradilo Nizozemsko udruženje liječnika opće medicine (Dutch College of General Practitioners), a od 1998. program prevencije kardiovaskularnih bolesti je i obvezatan dio preventivnog paketa.

Uloga liječnika obiteljske medicine u prevenciji KVB

Položaj LOM, kao čuvara ulaza u zdravstveni sustav (gate keeper), olakšava ovu funkciju, jer je LOM, liječnik prvoga kontakta za sve zdravstvene probleme i za cjelokupnu populaciju. U obiteljskoj medicini postoji koncept „proaktivne zaštite“ (aktivnog traženja asimptomatskih pojedinaca opterećenih čimbenicima kardiovaskularnog rizika) (9). Sustavnim proaktivnim pristupom, usmjerenim prema pojedincu i skupinama LOM aktivno traži rizične među onima koji se osjećaju zdravim umjesto da uglavnom liječi bolest. Nažalost, u RH takav koncept nije nikada zaživio. Preventivne se aktivnosti u obiteljskoj medicini RH odvijaju se prema individualnom pristupu svakog obiteljskog liječnika ponaosob, sukladno njegovom znanju i htijenju. Takav pristup nije sustavan niti obvezujući. Ipak, zahvaljujući činjenici kako cjelokupna populacija u skrbi prosječno jednom u tri godine posjeti svog obiteljskog liječnika („oportunistički probir“) (10), rezultati preventivnih aktivnosti nisu poražavajući, no implementacijom sustavnog pristupa mogli bi se značajno poboljšati.

Za kvalitetan rad na prevenciji potrebno je iskoristiti značajnu karakteristiku rada u obiteljskoj medicini, timski rad unutar prakse. U preventivne aktivnosti treba nužno uključiti i medicinske sestre, što može biti omogućeno jedino smanjenjem njihovog administrativnog opterećenja, oslobađajući vremenski prostor u njihovom radu za medicinsku edukativnu aktivnost. U timskom radu potrebna je jasno definirana podjela rada među članovima tima, kao što je potrebno na bazi evaluacija rada, unutar tima raspraviti napredak i prepreke u provedbi smjernica za preventivni rad.

Prepreke preventivnom radu i strategija njihova svladavanja

Istraživanja u mnogim zemljama pokazuju da su preventivne aktivnosti malo zastupljene u radu LOM kako radi radne preopterećenosti (Estonija, Gruzija, Grčka, Irska, Malta,Poljska, Slovačka, Slovenija, Španjolska, Švedska), tako i drugih razloga. Postoji znatan jaz između preporuka i aktualne prakse. Na provođenje, opseg i kvalitetu preventivne zaštite utječu različiti čimbenici.

Prepreke od strane onih koji pružaju zdravstvenu zaštitu, tima obiteljske medicine obuhvaćaju radnu opterećenost i nedostatak vremena, koji se javljaju radi prevelikog broja osiguranika i/ili prevelike nametnute administracije. Informatizacijom primarne zdravstvene zaštite očekivano smanjenje administrativnih djelatnosti nije se dogodilo. Danas, četiri godine nakon uvađanja obveznog elektronskog zdravstvenog zapisa (EZZ), postoji neusklađenost postojećih programa. Svi informatički programi u ugovornom odnosu sa Hrvatskim zavodom za zdravstveno osiguranje (HZZO) moraju imati i imaju identičnu mogućnost slanja podataka prema HZZO i HZJZ. Međutim osobnosti programa, značajne za kvalitetan rad LOM, bitno se razlikuju i variraju od programa do programa. Primjerice, mogućnost pretraživanja unošenih podatka, što koristi LOM pri donašanju svakodnevnih dijagnostičkih i terapeutskih odluka, jako varira. Ili, EZZ je usmjeren za bilježenje pojedinačnih posjeta pacijenta, za rješavanje pojedinačnog zdravstvenog problema, dok je kontinuitet zdravstvene skrbi praćen EZZ stavljen u drugi plan, a u pojedinim programima čak i zanemaren. Ili, EZZ je koncipiran prema pojedincu, dok se primarna zdravstvena zaštita RH okrenuta obitelji. Niti jedan od ponuđenih programa nema mogućnost povezivanja pojedinca u jednu cjelinu koja predstavlja obitelj (11,12). Na taj način se koncept zdravstvene zaštite obitelji gubi u potpunosti. Informatička podrška u radu LOM danas još nema potrebnu povezanost između liječnika i liječnika, između liječnika i pacijenata kao ni između liječnika i ostalih subjekata zdravstvene zaštite (ljekarna). Profesionalna stručna društva obiteljske medicine moraju zajedničkim aktivnostima poboljšati ujednačenost informatičkih programa upravo u segmentu specifičnih postavki značajnih za kvalitetan rad LOM. Mogućnost upisa raznih preventivnih aktivnosti varira, kod pojedinih programa postoji, ali nisu sustavno, osmišljeno ugrađeni u program upravo za tu namjenu. Posebnu prepreku predstavlja stav LOM / medicinske sestre prema prevenciji, raskorak između znanja, vještina i samopouzdanja, kao i nesigurnost u odnosu na konačni rezultat jer se rezultati ne ide odmah. Potrebna je jasna podjela zadataka između članova tima, kao i uključenje drugih članova šireg tima (patronažna sestra) u preventivne aktivnosti.

Prepreke od strane sustava zdravstvene zaštite na preventivne aktivnosti utiču: postojanje obvezujućeg programa, stimulacija - poticaj za rad, sustavno smanjenje administrativnog opterećenja LOM, sustavno balansiranje opterećenja tima OM populacijom u skrbi (pravilan razvoj mreže javne zdravstvene službe), kao i obuhvat populacije (deprivirana područja, ruralna, udaljeni otoci i slično).

Prepreke od strane bolesnika na preventivne aktivnosti utiču stavovi, uvjerenja, motiviranost, suradljivost pacijenata. kao i pretjerana zabrinutost te pretjerana želja za dijagnostičkim postupcima.

Danas u doba intenzivnih sistematskih pregleda od strane različitih subjekata (osiguravajuće kuće, privatne ordinacije čak i bolnice) često izostaje kontinuitet zdravstvene zaštite pod nadzorom jedne osobe, LOM.

Za prevladavanje prepreka i unapređenje preventivnih aktivnosti potrebna je usuglašenost zakonodavnog sustava. U kvalitetan program prevencija KVB potrebno je ugraditi sustav stimulacije plaćanjem preventivnog rada, ovisno o postotku izvršenih aktivnosti. Potrebno je provesti edukaciju LOM (trajnom izobrazbom, u okviru specijalizacije iz obiteljske medicine), jer su programi usmjereni na promjenu znanja, vještina i stavova zdravstvenih profesionalaca. Zatim je potrebno promijeniti rad LOM u praksi korištenjem EZZ. Program prevencije KVB mora biti obvezujući i integralni u EZZ svakog od postojećih programa u ugovornom odnosu sa HZZO koji LOM mogu koristiti u radu. Program prevencije mora podsjećati LOM i/ili medicinske sestre na aktivnosti koje moraju izvršiti (reminders/alerts), programom uključuje mjesečno izvješće, kao i pisani edukacijski materijal za bolesnike. Za kvalitetan rad na programu prevencije KVB, potrebno je osigurati LOM i / ili medicinskoj sestri potrebno vrijeme. Za provedbu i kontrolu kvalitete izvođenja potrebna je trajna aktivnost na usuglašavanju, ažuriranju i unaprjeđenju smjernica stručnih društava kao i potpora izvana.

PROGRAM PREVENTIVNIH POSTUPAKA ZA KARDIOVASKULARNE BOLESTI I PREPORUKE ZA NJIHOVU PROVEDBU U OPĆOJ/OBITELJSKOJ MEDICINI

Preventivni program kardiovaskularnih bolesti uključuje ove aktivnosti (5):

1. Otkrivanje bolesnika i drugih osoba u skrbi s rizičnim činiteljima

Svaki kontakt sa osobom u skrbi (proaktivni pristup) koristiti za aktivno traženje čimbenika rizika za KVB (oportunistički probir). Preventivni program mora biti sastavnica svakog EZZ.

2. Praćenje bolesnika

Ritam praćenja određen programom ovisno o brzini postizanja ciljnih vrijednosti čimbenika rizika za KVB. U tablici 1. prokazan je sustav praćenja rizika za KVB prema postizanju ciljnih vrijednosti.

3. Bilježenje preventivnih aktivnosti i redovito izvješćivanje

Sustavnim bilježenjem EZZ vidljiv je postotak i vrsta izvršenih preventivnih aktivnosti. Kvaliteta informatičke podrške omogućava da EZZ nije moguće zatvoriti ako pojedine stavke nisu ispunjene i/ili podsjeća LOM da upiše zatraženi podatak. Ukoliko je u EZZ željeni podatak već unesen u zadnjih godinu dana, informatički program ga mora prepoznati.

U svih osoba u dobi od 40 do 75 godina treba učiniti i u EZZ zabilježiti podatke o:

osobnoj anamnezi
obiteljskoj anamnezi
uzimanju alkohola
pušenju
tjelesnoj aktivnosti
pretilosti (tjelesna visina, težina (ITM), opseg trbuha)
arterijskom tlaku
vrijednosti ukupnog kolesterola, triglicerida, LDL, HDL
vrijednost glukoze u krvi
ukupnom riziku za KVB prema SCORE tablici

Ad 1. Osobna

Otkrivanje: obvezno pitati osobu o prisutnosti KVB, šećernu bolest (DM), kroničnu bubrežnu bolest (KBB), pitati o navikama (vidi u daljnjem tekstu)

Bilježenje: zabilježiti prisutnu KVB, DM i KBB

Ad 2. Obiteljska anamneza

Otkrivanje: obvezno pitati osobu o ranoj pojavnosti KVB (prije 50 godine života), zatim o šećernoj bolest (DM), arterijskoj hipertenziji (AH) u obitelji

Bilježenje: zabilježiti prisutnu KVB, DM i AH

Ad 3. Alkohol

Otkrivanje: Obvezatno je upitati osobu o uživanju alkohola. Kako je teško brojčano izraziti različite oblike i vrste alkohola, prihvaćeno je numeriranje prema količini etanola, iako to u praksi LOM nije zaživio. Gornja dopuštena granica uzimanja etilnog alkohola za odrasle muškarce je 20-40 g/dan. (20 g etilnog alkohola = 2 dl vina, 0,5 l pive ili 0.3 dl žestokog pića na dan). Gornja dopuštena granica je 20g/dan za žene u fertilnoj dobi, mlađe osobe i vrlo stare osobe (13,14,15,16). U postmenopauzi se dopuštena granice granica za žene i muškarce izjednačava.

Tablica 1. Odnos pijenja alkoholnih pića prema spolu i potrošnji

Pijenje alkoholnih pića	Dnevna potrošnja alkohola Muškarci	Dnevna potrošnja alkohola Žene
Pije iznimno ili prigodno	< 20g/dan	< 10g/dan
Umjereno	20-40g/dan	10-20 g/dan
Prekomjerno	> 40g/dan	> 20 g/dan

Bilježenje: U EZZ mora postojati zapis o vrsti, količini i načinu pijenja (binge drinking – pijenje radi opijanja ili pijenje uz jelo).

Intervencija: Pitajte osobu o upotrebi alkoholnih pića i prema potrebi poslužiti se CAGE upitnikom. Pri svakom posjetu prenijeti nekoliko snažnih, jasnih poruka o važnosti prestanka pijenja. Prema indikacija minimalna dijagnostička obrada uključujete obradbu, što uključuje najmanje MCV i GGT.

Ad 3. Pušenje

Otkrivanje: Obvezno svaku osobu pitati o navici pušenja.

Bilježenje: Obvezatno treba zabilježiti u zdravstveni karton i izvještajni obrazac detalje o pušenju. Kao i sve druge ovisnosti, po Međunarodnoj klasifikaciji bolesti (MKB) i pušenje je kategorizirano dodijeljenom šifrom F17.

Intervencija: Pitajte pušača kako se osjeća u svezi s pušenjem. Pri svakom posjetu procijenite stadij promjene vezano za pušenje te prenesite pušaču nekoliko snažnih, jasnih poruka o važnosti prestanka pušenja. Poruke su upućene osobno tom bolesniku, i to na način da se nudi potpora u odvikavanju. LOM mora biti svjestan da čak i kratkotrajni tretman/razgovor - kratki intervencijski savjet (KIS) o pušačkoj navici (od 3 minute) može biti učinkovit u motivaciji, no ne smije očekivati previše jer je upravo pušenje jedna od najjačih poznatih ovisnosti.

Pri pomoći pacijentima u odvikavanju od pušenja LOM treba slijediti akronim "5P" (engl. "5A"): PITAJTE (Da li pušite?), PROCIJENITE (Jeste li razmišljali o prestanku pušenja?), POTIČITE (Jednoznačno i jasno izrazite prednosti prestanka štetne navike), POMAŽITE (Ponudite pomoć te objasnite na koji način se može pomoći kod mogućih prepreka), PRATITE (Napravite individualni plan te dogovorite slijedeći susret) (17,18,19,20).

Pomoć u odvikavanju od pušenja može biti i medikamentna (gume za žvakanje, naljepci ili tablete), o čijem postojanju pacijenta valja informirati poštujući indikacije i kontraindikacije pri izboru istih.

Ad 5. Tjelesna aktivnost

Otkrivanje: obavezno pitati osobu o dnevnoj tjelesnoj aktivnosti

Bilježenje: zabilježiti vrstu i količinu tjelesne aktivnosti

Intervencija: Svim zdravim osobama starim 18 – 65 godina savjetuje se umjerena aerobna tjelovježba (hodanje) od minimalno 30 minuta 5 X tjedno ili žustra aerobna tjelovježba (plivanje, vožnja biciklom) od minimalno 20 minuta 3 X tjedno. Preporuča se aerobna tjelesna aktivnost, no učinkovita je i ona anaerobna (vježbe rezistencije u trajanju 1-3 minute). Za postizanje veće mišićne snage bitni su broj izvedenih vježbi, njihova učestalost kao i broj ponavljanja iste vježbe.

Za starije od 65 godina (zdrave) vrijede iste preporuke kao i za one stare 18-65, ali samo umjerena aktivnost, uz dodatne vježbe elastičnosti i vježbe održavanja ravnoteže. Kod bolesnika sa kroničnim bolestima, neovisno o dobiti i/ili imaju ograničenja funkcionalnih sposobnosti pokretanja, plan vježbanja se dogovara s LOM (21,22).

Kontrola: pratiti uspješnosti intervencije svakih 6 mjeseci.

Ad 6. Pretilost

Otkrivanje: svakoj osobi je potrebno izmjeriti tjelesnu težinu i visinu, odrediti ITM (informatički program to automatski izračunava).

Mjerenje: Indeks tjelesne mase (ITM), Body Mass Index (BMI) izračunava se prema jednadžbi: ITM = tjelesna masa u kilogramima/ tjelesna visina izražena u metrima i pomnožena sama sa sobom (BMI= TT u kg / TV u m²)

Tablica 2. Odnos uhranjenosti i IMT

Uhranjenost	ITM
Pothranjeni	< 20
Normalno	20-24,9
Pre uhranjeni	25-29,9
Debeli	30-39,9
Izrazito pretili	> 40

Bilježenje: Obvezatno je zabilježiti u zdravstveni karton i izvještajni obrazac.

Intervencija: Savjetovanje o povezanosti pravilne prehrane (23), tjelesne aktivnosti i tjelesne težine, (koji se uz pogotovo neke kronične bolesti trebaju mijenjati) za pobol i smrtnost od KVB, jako je važno.

Opseg struka- waist circumference (WC)

Mjerenje: nerastezljivom, plastificiranom centimetarskom vrpcom izmjeriti opseg struka (postaviti vrpcu na polovicu udaljenosti donjeg ruba luka rebra gornjeg ruba ilijačne kriste) i očitati vrijednost u centimetrima.

Bilježenje: Normalna vrijednost za muškarce ≤94 cm , žene ≤ 80 cm (6).

Intervencija: Savjetovanje o pravilnoj prehrani (23) i tjelesnoj aktivnosti (21,22).

Omjer opsega struka i opsega bokova - waist/hip ratio (WHR)

Indikator je abdominalnog tipa pretilosti koja je čimbenik KV rizika-

Bilježenje: Normalna vrijednost <0,95 za muškarce; žene 0,80 (6).

Ad.7. Arterijski krvni tlak

Otkrivanje: Svakom osiguraniku, bez obzira na dob, valja izmjeriti tlak najmanje jedanput u pet godina, a starijim od 40 godina svaku godinu.

Način mjerenja arterijskog krvnog tlaka

Pacijent treba sjediti par minuta u mirnoj sobi prije mjerenja, mjeriti dva puta u razmaku od 1 – 2 minute, upotrijebiti standardnu manžetu (velika manžeta za pretile osobe i mala manžeta za djecu i osobe s tankim nadlakticama ) koja mora biti postavljena u visini srca. Valja upotrijebiti I (sistolički tlak) i V (dijastolički tlak) zvuk srčane akcije (prema Kroktoffu).

Obrada novootkrivene arterijske hipertenzije (AH) uključuje procjenu KV rizika i oštećenje ciljnih organa kroz slijedeće postupke: osobna i obiteljska anamneza primjereni fizikalni pregled, laboratorijske pretrage (KKS, GUK, kreatinin, kalij, ukupni kolesterol, trigliceridi, HDL, LDL, urati, urin), EKG

Ciljne vrijednosti arterijskog krvnog tlaka: (u programskoj podršci mora ciljna vrijednost biti vezana uz dijagnozu) u primarnoj prevenciji ≤ 140/90 mmHg, kod osoba sa utvrđenom KVB i šećernom bolesti ≤ 130/80 mmHg i kod osoba sa kroničnom bubrežnom bolesti ≤ 125/80 mmHg (6,24).

Posebni oblici arterijske hipertenzije

AH "bijelog ogrtača" ili izolirana ambulantna AH: tlak je u ordinaciji trajno povećan, a kod kuće normalan. Tumači se uzbuđujućom reakcijom na liječnika. Prevalencija oko 15%, povezana je s većom prevalencijom oštećenja ciljnih organa (OCO) i metaboličkim abnormalnostima. Može se objektivizirati kontinuiranim 24-h mjerenjem arterijskog tlaka.

Maskirana AH: tlak mjeren u ordinaciji je normalan, a kod kuće povećan. Prevalencija i OCO, te metaboličke abnormalnosti kao kod hipertenzije bijelog ogrtača, isti je i način objektivizacije.

Izolirana sistolička hipertenzija (ISH) - definirana je sistoličkim tlakom ≥140 mm Hg i dijastoličkim ≤ 90 mm Hg, svojstvena je populaciji starijih od 60 godina i nezavisni je prediktor KV rizika osobito za CVI.

Bilježenje: potrebno je zabilježiti srednju vrijednost dvaju mjerenja u ordinaciji ili srednja vrijednost mjerenja kod kuće.

Intervencija: Svakom bolesniku u primarnoj prevenciji potrebno je odrediti stupanj rizika prema prisutnim čimbenicima rizika, oštećenjima ciljnih organa i utvrđenoj KVB (Tablica 3), zatim ako je potrebno započeti liječenje prema usuglašenim smjernicama profesionalnih stručnih društva, SCORE tablici (Tablica 4.). Informatička programska podrška treba imati taj izračun umetnut u program.

Tablica 3. Stratifikacija KV rizika prema stupnjevima arterijskog tlaka, prisutnim rizičnim čimbenicima, oštećenim ciljnim organima i utvrđenim bolestima

PROGRAM PREVENCIJE KARDIOVASKULARNIH BOLESTI U OBITELJSKOJ MEDICINI PREVENTION OF

(Prema: FourthjointtaskforceoftheEuropeanSocietyofCardiologyandothersocieties on cardiovasculardiseasepreventioninclinicalpractice. Europeanguidelines on cardiovasculardiseasepreventioninclinicalpractice: executivesummary. EurHeart J.2007; 28:2375-2414.)

Tablica 4. Liječenje hipertenzije prema SCORE-u

SCORE	Normalan ≤ 130/85	Visoko normalan 130-139/85-89	Stupanj I 140-159/90-99	Stupanj II 160-179/100-109	Stupanj III ≥ 180/110
< 1%	Promjena životnih navika	Promjena životnih navika	Promjena životnih navika	antihipertenziv	antihipertenziv
1-4%	Promjena životnih navika	Promjena životnih navika	+ razmisliti o uvođenju antihipertenziva	antihipertenziv	antihipertenziv
5-9%	Promjena životnih navika	+ razmisliti o uvođenju antihipertenziva	+ razmisliti o uvođenju antihipertenziva	antihipertenziv	antihipertenziv
≥ 10%	Promjena životnih navika	+ razmisliti o uvođenju antihipertenziva	antihipertenziv	antihipertenziv	antihipertenziv

(Prema: Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary. EurHeart J.2007; 28:2375-2414.)

Nefarmakološka

Svakako je potrebno sa pacijentom porazgovarati o životnim navikama: pušenju, prehrani (povećati unos voća i povrća te smanjiti unos soli), konzumaciji alkohola, tjelesnoj aktivnosti te kontroli tjelesne težine. Potrebno je savjetovati o načinu kontroliranja stresa, nekom od metoda relaksacije.

Farmakološka

Liječenje AH je nije jeftino (25,26). Upravo zato bi liječnici trebali voditi računa da se liječenjem što više krvni tlak približi ciljnim vrijednostima. Stoga izbor lijeka uz postojeće kombinacije nije jednostavan. U upotrebi su danas 5 vrsta antihipertenziva i njihove kombinacije. Ne postoji više lijek prvog izbora, pogotovo zato što je za postizanje ciljnih vrijednosti najčešće potrebno upotrijebiti više od jednog lijeka. Lijek prvog izbora može biti iz bilo koje od postojećih skupina lijekova ovisno o farmakokinetici pojedinih lijekova i načinu na koji lijek djeluje. Oko 75% hipertoničara trebat će 2 lijeka ili više (kod RR >160/90). Vrstu antihipertenziva valja propisati prema visini arterijskog tlaka, komorbiditetu i oštećenju ciljnih organa. Pri odabiru lijeka dozvoljen je slobodan izbor iz bilo koje skupine na tržištu dostupne antihipertone terapije (Tablica 5.). Svakako treba težiti prema postizanju ciljnih vrijednosti arterijskog tlaka. Moguće je započeti s monoterapijom ili fiksnim kombinacijama antihipertenzivnih lijekova, ovisno o visini AH. fiksne kombinacije lijekova prvenstveno su opravdane radi bolje suradljivosti pacijenata kod osoba koje uzimaju više vrsta lijekova, kao i radi upotrebe manje doze kombiniranih lijekova sa istom učinkovitosti (Tablica 6.). Ciljne vrijednosti arterijskog tlaka se monoterapijom postižu u manje od 60 % bolesnika (stupanj 1 AH), manje od 40 % (stupanj 2 AH). U slučaju kad pacijent ima DM i AH potrebno je prosječno 3,5 do 4 lijeka.

Tablica 4. Indikacije i kontraindikacije antihipertenzivnih lijekova

VRSTA

INDIKACIJE

KONTRAINDIKACIJE

Tijazidski diuretici

Diuretici Henleove petlje

ISH
srčano zatajenje

Zatajivanje srca

Terminalna bubrežna bolest

Apsolutne:

giht

Relativne:

Metabolički sindrom
Intolerancija glukoze
Trudnoća

β-blokatori

Angina pektoris
Preboljeli infarkt miokarda
Zatajivanje srca
Glaukom
Tahiaritmije
Hipertireoza
Atrijska fibrilacija
Trudnoća

Apsolutne:

AV blok II i III, SA blok, SSS

Relativne:

Periferna arterijska bolest
Metabolički sindrom
Intolerancija glukoze
Opstruktivne bolesti pluća

Blokatori kalcijskih kanala dihidropiridini

(nifedipin, amlodipin, lacidipin, lerkanil)

ISH
Angina pektoris
Hipertrofija lijeve klijetke
Trudnoća

Relativne:

Zatajivanje srca

Blokatori kalcijskih kanala

nedihidropiridini (verapamil/diltiazem)

Karotidna ateroskleroza
Supraventrikularna tahikardija

Apsolutne:

Zatajivanje srca
AV blok II i III stupnja

ACEI

ARB

Arterijska hipertenzija
Zatajivanje srca
Hipertrofija lijeve klijetke
Preboljeli infarkt miokarda
Dijabetička i nedijabetička nefropatija (proteinurija / mikroalbuminurija)
Metabolički sindrom

Apsolutne:

Angioneurotski edem
Hiperkalijemija
Trudnoća
Bilateralna stenoza renalnih arterija

Relativne:

Hiperkalijemija

^{ISH
– izolirana sistolička hipertenzija, ACEI –
inhibitori konvertaze angiotenzina, ARB – blokatori
angiotenzinskih receptora}

^isto indikacijsko područje kao ACEI, manje nuspojava (kašalj), + urikozurički efekt

Tablica 5. Liječenje arterijskog krvnog tlaka - lijekovi koji imaju prednost u pojedinim stanjima

PROGRAM PREVENCIJE KARDIOVASKULARNIH BOLESTI U OBITELJSKOJ MEDICINI PREVENTION OF

SOO – subkliničko oštećenje organa, ACEI – ACE inhibitori, ARB – Antagonisti angiotenzinskih receptora, BB– beta blokator, Ca – blokator kalcijskih kanala, D – diuretik, HLK – hipertrofija lijeve klijetke, ISH – izolirana sistolička hipertenzija

Prema: Europsko društvo za hipertenziju, Europsko društvo za kardiologiju. Smjernice za dijagnosticiranje i liječenje arterijske hipertenzije 2007.(prevelo Hrvatsko društvo za hipertenziju).

Tablica 6. Izbor lijeka u odnosu na visinu arterijskog tlaka i KV rizik te postignutu ciljnu vrijednost

PROGRAM PREVENCIJE KARDIOVASKULARNIH BOLESTI U OBITELJSKOJ MEDICINI PREVENTION OF

Prema: Europsko društvo za hipertenziju, Europsko društvo za kardiologiju. Smjernice za dijagnosticiranje i liječenje arterijske hipertenzije 2007.(prevelo Hrvatsko društvo za hipertenziju).

Kod bolesnika sa utvrđenom KVB valja uz maksimalnu kontrolu svih čimbenika rizika promjenom životnih navika svakako propisati i 4 lijeka koji dokazano smanjuju mortalitet: β-blokator, ACE-inhibitor, statin i acetilsalicilnu kiselinu (ASK).

Pacijenta treba educirati o načinu uzimanja lijeka i saznanju da se lijek treba uzimati do kraja života. Zatim, da se lijekom samo sprečava pojava bolesti (infarkt, inzult).

Kontrolu arterijskog tlaka vrše sami, mjerenje tlaka može se vršiti u bilo koje doba dana (ali je potrebno zabilježiti vrijeme uz vrijednost izmjerenog tlaka. Evidenciju mjerenja obavezno je potrebno pokazati LOM kod dolaska na kontrolu.

Ad.8. Vrijednost ukupnog kolesterola, triglicerida, HDL, LDL, glukoze u krvi

Iako u RH ne postoji sustavni pristup liječenju niti KVB tako ni dislipidemija (27), uvijek treba zbrinjavati sve čimbenike rizika.

Otkrivanje: svakoj osobi starijoj od 40 godina potrebno ja učiniti laboratorijsku analizu ukupnog kolesterola, triglicerida, HDL kolesterola i LDL kolesterola. (ukoliko je u EZZ zabilježen podatak unutar zadnjih godinu dana programska podrška treba prepoznati unijeti podatak).

Bilježenje:

Ciljne vrijednosti u primarnoj prevenciji za osobe bez utvrđene KVB, DM je za ukupni kolesterol < 5 mmol/L, a za LDL-kolesterol < 3 mmol/L. U sekundarnoj prevenciji za osobe sa utvrđenom KVB, sa DM tip I i II s mikroalbuminurijom, sa KBB za ukupni kolesterol ciljna vrijednost je < 4,5 mmol/L, a za LDL-kolesterol < 2,5 mmol/L. Koncentracija HDL-kolesterola je neophodna za određivanje ukupnog rizika prema SCORE tablici. Iako je povećana vrijednost trigliceridi označava povećan KV rizik, vrijednosti triglicerida nisu postavljeni kao cilj liječenja.

Intervencija:

Nefarmakološka

Vrijednost ukupnog kolesterola se nasljeđuje i možemo ga djelomično prehranom smanjiti. Potrebno je educirati pacijenta o utjecaju prehrane na vrijednosti ukupnog kolesterola, što čini osnovu intervencije. Dijetom se može smanjiti vrijednosti ukupnog kolesterola do 15 % (po nekim izvorima i do 30%), ali nikako više od toga, niti u slučajevima ako pacijent postane vegetarijanac. Ukupni kolesterol je za život neophodan i tijelo ga samo stvara (endogeni kolesterol).

Farmakološka

Odluku o medikamentnom liječenju lipida treba donijeti nakon određivanja ukupnog rizika SCORE tablicom (Tablica 7.), za čiji izračun su prema smjernicama o dislipidemijama ESC/EAS Guidelines for management of dyslipidaemias, 2011. potrebna i vrijednost HDL kolesterola. Ukupni KV rizik se mijenja u odnosu na različitu vrijednost HDL kolesterola (28), što je novost u odnosu na dosadašnji izračun KV rizika po SCORE tablicama.

Tablica 7. Određivanje ukupnog rizika prema SCORE tablici.

PROGRAM PREVENCIJE KARDIOVASKULARNIH BOLESTI U OBITELJSKOJ MEDICINI PREVENTION OF

Nakon određivanja ukupnog rizika za odluku o načinu liječenja potrebna vrijednost i LDL kolesterola (25). Uz isti KV rizik i različite vrijednosti LDL kolesterola, postoji različiti pristup liječenju dislipidemija (Tablica 8.). Novost u smjernicama predstavlja i procjena rizika za mlade ljude, mlađe od 40 godina, po posebnoj tablici po kojoj se izračunava relativni rizik za KVB, ali ne i apsolutni. Rizik također može biti veći od iskazanog prema tablicama kod socijalno ugroženih osoba, osoba sa sedentarnim načinom života te, dijabetičara (rizik je pet puta veći u žena dijabetičara, a tri puta veći u muškaraca dijabetičara u odnosu na osobe bez dijabetesa). Bez obzira na izračunati rizik po SCORE tablici, rizik je veći kod osoba sa asimptomatskom aterosklerozom (prisutnost plaka ili ultrazvučnim mjerenjem dokazano povećanje debljina stjenke karotide), sa oštećenom bubrežnom funkcijom, te pojavom prerane KV smrtnosti u obitelji (povećava se rizik za 1.7 puta u žena i 2.0 puta u muškaraca). Obratno ukupni rizik može biti i manji kod osoba sa visokim vrijednostima HDL kolestrola.

Zatim nove smjernice opisuju vrlo veliki rizik kod osoba sa utvrđenom KVB, dijabetesom i kroničnom bubrežnom bolesti kao i izračunat rizik po SCORE tablici ≥10 %. Veliki rizik imaju osobe sa povećanim pojedinim čimbenikom rizika kao što je familijarna dislipidemija i izračunatim rizikom za po SCORE tablici između 5 i 10 % za pojavu fatalnog KV događaja u narednih 10 godina. Mnoge osobe srednje životne dobi imaju umjereni rizik za pojavu fatalnog KV događaja u narednih 10 godina, ali se taj rizik može povećati obiteljskom anamnezom o preranoj KV smrtnosti, prisutnošću pretilosti, manjkom fizičke aktivnosti i malim vrijednostima HDL kolesterola. Osobe malog rizika imaju rizik < 1 % po SCORE tablici.

Intervencija

Nefarmakološka

Dokazano je učinkovito povećanje tjelesne aktivnosti, smanjenje unosa soli i zasićenih masti kao i smanjenje pretjerane tjelesne težine na vrijednosti ukupnog kolesterola, dok na smanjenje vrijednosti triglicerida utiče smanjenje unosa alkohola, kao i smanjenje ugljikohidrata (posebno mono i disaharida). Intervencije u načinu života koje je potrebno učiniti: smanjiti unos masti, povećati tjelesnu aktivnost, smanjiti tjelesnu težinu, moderirati unos alkohola, prestati pušiti, i zamijeniti ugljikohidrate za one manjeg glikemijskog indeksa.

Tablica 8. Strategija liječenja dislipidemija u odnosu na ukupni KV rizik

Ukupni KV rizik

(SCORE %)

LDL kolesterol

< 1.8 mmol/L

1.8 - < 2.5

mmol/L

2.5 - < 4.0

mmol/L

- < 4.9

mmol/L

>4.9

mmol/L

Nizak rizik

Nema intervencije

Promjena načina življenja

+ medikacija ako nije pod kontrolom

≥1-<5

Umjereni rizik

Promjena načina življenja

+ medikacija ako nije pod kontrolom

Promjena načina življenja

+ medikacija ako nije pod kontrolom

Promjena načina življenja

+ medikacija ako nije pod kontrolom

≥5< 10

Visok rizik

Promjena načina življenja

+ razmotriti

medikaciju

Promjena načina življenja + razmotriti

medikaciju