(MIEJSCE DATA) (IMIĘ I NAZWISKO STUDENTA) (ADRES WYDZIAŁ KIERUNEK

(MIEJSCE I DATA) …………………………………… NAZWA I ADRES BENEFICJENTA
……… (IMIĘ I NAZWISKO CZŁONKA) (MIEJSCE PRACY) ADRES
………………… (IMIĘ I NAZWISKO) (MIEJSCOWOŚĆ DATA) (MIEJSCE

……………………………… (IMIĘ I NAZWISKO) (MIEJSCE I DATA SPORZĄDZENIA)
DNIA (MIEJSCE) (DATA) …………………………………………… (IMIĘ I NAZWISKO)
(MIEJSCE DATA) (IMIĘ I NAZWISKO STUDENTA) (ADRES WYDZIAŁ KIERUNEK

(miejsce, data)

(miejsce, data)

(imię i nazwisko studenta)

(adres; wydział, kierunek, rok studiów; nr albumu)


Do

Szanowny/-a Pan/-i

(dane Prodziekana ds. studenckich wydziału macierzystego)


Przez

Szanowny/-a Pan/-i

(dane wydziałowego/instytutowego Koordynatora Erasmus+)





Podanie


Zwracam się z uprzejmą prośbą o wyrażenie zgody na przedłużenie o semestr letni roku akademickiego ............... od........... do...................(dokładne daty rozpoczęcia i zakończenia semestru letniego wraz z sesją egzaminacyjną) mojego pobytu w uczelni partnerskiej ........... (nazwa uczelni, kraj), na której przebywam obecnie w ramach Programu Erasmus+. Prośbę swą motywuję ........................................................

Oświadczam, że jestem gotowy/a na pokrycie kosztów pobytu w dodatkowym okresie z własnych środków w przypadku nie otrzymania stypendium na dodatkowy okres pobytu. Zobowiązuję się do uzyskania Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ), wykupienia ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków (np. karta Euro<26 lub ISIC) na dodatkowy okres pobytu, a także uzupełnienia Learning Agreement ‘during mobility’.

Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że ewentualne dodatkowe środki w ramach stypendium Erasmusa+ zostaną przyznane tylko w razie pozostania wolnych środków lub pozyskania dodatkowych funduszy z Agencji Narodowej.


W załączeniu przesyłam zgodę uczelni partnerskiej na przedłużenie mojego pobytu.

Proszę o pozytywne rozpatrzenie mojej prośby.


Z poważaniem,




.............................................................

podpis studenta









...........................................................................

podpis akceptacyjny wydziałowego/instytutowego Koordynatora Erasmus+







..........................................................................

podpis akceptacyjny

Dziekana/Prodziekana macierzystego wydziału



(NAZWA WNIOSKODAWCY) (MIEJSCE I DATA) (ADRES) REGON
…………… ………………………………… (PIECZĘĆ GMINY) (MIEJSCE I DATA) OŚWIADCZENIE
…………………………… ROKU (MIEJSCE I DATA ZŁOŻENIA OŚWIADCZENIA) ………………………………………… PIECZĘĆ


Tags: kierunek, wydział, (imię, data), nazwisko, (adres, (miejsce, studenta)