Full d'inscripció

Hoja de inscripción

ENGINYERIA I CONSULTORIA

COSTA S.L

Data/Fecha:____________

Curs/Curso: Curs d’anàlisis de perills i punts de control crítics (APPCC)

Codi/Código:

Dades personals/Datos personales

Cognoms/Apellidos:

NIF:

Nom/Nombre:

Data de naixement/Fecha de nacimiento:

Sexe/Sexo(1)

Adreça/Dirección:

Tel.:

Fax:

Població/Población:

CP:

Mòbil/Móvil:

@:

Nº Seguretat Social Treballador

Titulació acadèmica/Titulación académica:

Area Funcional (2):

Categoria (3)

Nivell Estudis (4)

Grup de cotització (5):

Dades professionals/Datos profesionales

Empresa:

Adreça/Dirección:

Tel.:

Població/Población:

CP:

Fax:

@:

Càrrec/Cargo:

Departament/Departamento:

Nom responsable formació de la seva empresa/Nombre responsable formación de su empresa:

Dades de l’empresa/Datos de la empresa

(en el cas que l'empresa es faci càrrec de la fra.)

(en el caso de que la empresa se haga cargo de la fra.)

Empresa (Raó social)/(Razón social):

CIF:

Adreça fiscal/Dirección fiscal:

Tel.:

Població/Población:

CP:

Fax:

N- Seguretat Social Empresa::

Núm. Empleats/Nº Empleados:

Nom i cognoms del Representant Legal:

N.I.F.

Activitat de l’empresa:

Forma de pagament/Forma de pago

La matrícula haurà de ser formalitzada abans de l’inici del curs

La matrícula deberá ser formalizada antes del inicio del curso

Factura a títol/Factura a título _ Personal _ Empresa (*)

(*) Emplenar totes les dades de l’empresa i signar en el requadre corresponent

Cumplimentar todos los datos de la empresa y firmar en el recuadro correspondiente

_ Efectiu/Efectivo

_{ Domiciliació de pagament a nom de/domiciliación de pago a nombre de:}

Import/Importe:

Data de pagament/Fecha de pago:

del compte següent/de la cuenta siguiente:

Entitat/Entidad

Agència/Agencia

DC

núm. compte/nº de cuenta

_ Transferència bancària al compte / Transferencia bancaria a la cuenta: 0081 5197 52 -0001093510 (Banc Sabadell Atlántic) (indicar codi curs i nom del participant/ indicar código curso y nombre del participante) (enviar per fax el comprovant/enviar por fax el comprobante)

Signatura o segell de l'empresa

Firma o sello de la empresa

Signatura alumne/a

Firma alumno/a

El nombre de places és limitat. Pot fer la reserva prèvia per telèfon i entregar aquesta sol·licitud directament a la nostre oficina o per fax a:

El número de plazas es limitado. Puede realizar la reserva previa por teléfono y entregars esta solicitud directamente en nuestras oficinas o por fax a:

ENGINYERIA I CONSULTORIA COSTA S.L.

C/ Sant Pere n/ 70 – 08500 Vic

Tel. 93 881 45 88 Fax 93 881 45 89

Horari/Horario: de dilluns a divendres Matins de 8.30 a 13.30 h Tardes de 14.30 a 18.00./de lunes a viernes Mañanas de 8.30 a 13.30 h Tardes de 14.30 a 18.00

(1)

Varón: V Mujer: M

(2)

Dirección: DI Administración: AD Comercial: CO

Mantenimiento: MN Producción: PR

(3)

Directivo: DI Mando intermedio: MI Técnico: TE Trabajador cualificado: TC Trabajador no cualificado : NC

(4)

Sin estudios: SE Estudios primarios, EGB: EP FPI, BUP, FP II: EM

Diplomado o equivalente: D Licenciado o equivalente: L Otros: O

(5)

Ingeniero y Licenciado (1), Ingeniero Técnico, Perito (2), Jefe Administrativo o Taller (3), Ayudante no titulado (4), Oficial administrativo (5), Subalterno (6), Auxiliar Admtvo (7), Oficial de primera y segunda (8), Oficial de tercera y especialistas (9), Trabajadores > 18 años no cualificados (10), Trabajadores < 18 años (11)