LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
LABORATORIUM INDUSTRI INDONESIA
Perkantoran Bintaro 8, Jl. Bintaro Permai Raya Kav.8/III
Bintaro, Jakarta Selatan 12330
Telp : 021 736 5469 Fax : 021 735 3319
E-mail: [email protected] WebSite: lsp-lii.com
FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap |
: |
|
|
Tempat / tgl. lahir |
: |
|
|
Jenis kelamin |
: |
Laki-laki / Wanita *) |
|
Kebangsaan |
: |
|
|
Alamat rumah |
: |
|
|
|
|
Kode pos : |
|
No. Telepon/E-mail |
: |
Rumah : - Kantor : - |
|
|
|
HP : E-mail : |
|
Pendidikan Terakhir |
: |
|
b. Data Pekerjaan Sekarang
Nama Lembaga/ Perusahaan |
: |
|
Jabatan |
: |
|
Alamat |
: |
|
|
|
Kode pos : |
No. Telp/Fax/E-mail |
: |
Telp : Fax : |
|
|
E-mail : |
Bagian 2 : Data Sertifikasi
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Sertifikasi/ Klaster Asesmen |
Judul |
: |
Penyelia Laboratorium |
||
Nomor |
: |
|
|||
Tujuan Asesmen |
: |
Sertifikasi |
Sertifikasi Ulang |
|
Daftar Unit Kompetensi:
No. |
Kode Unit |
Judul Unit |
Jenis Standar (Standar Khusus/Standar Internasional/SKKNI) |
1 |
MSAENV472B |
Menerapkan dan memantau praktek kerja ramah lingkungan |
SKKNI |
2 |
MSL916001A |
Mengembangkan dan memelihara dokumen laboratorium |
SKKNI |
3 |
MSL916002A |
Mengelola dan Mengembangkan Tim |
SKKNI |
4 |
MSL916003A |
Mengawasi operasional laboratorium dalam area kerja/fungsional |
SKKNI |
5 |
MSL916004A |
Menjaga registrasi dan undang-undang atau hukum kepatuhan di area kerja fungsional |
SKKNI |
6 |
MSL936001A |
Memelihara sistem mutu dan proses peningkatan secara berkelanjutan di dalam lingkungan kerja |
SKKNI |
7 |
MSL946001A |
Melaksanakan dan memantau sistem manajemen K3 dan lingkungan |
SKKNI |
8 |
MSL936002A |
Melaksanakan audit internal terhadap sistem mutu |
SKKNI |
9 |
MSL976003A |
Mengevaluasi dan memilih metode dan/atau prosedur pengujian yang sesuai |
SKKNI |
10 |
MSL977004A |
Mengembangkan atau mengadaptasi analisis dan prosedur |
SKKNI |
11 |
MSL977005A |
Integrasi Akuisisi Data dan Sistem Antarmuka |
SKKNI |
12 |
MSL935001A |
Memantau mutu hasil dan data pengujian |
SKKNI |
13 |
MSL935002A |
Melakukan pemeliharaan bahan acuan |
SKKNI |
14 |
MSL935004A |
Memelihara instrumen dan peralatan |
SKKNI |
Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon
Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :
No. |
Bukti Persyaratan |
Ada *) |
Tidak ada *) |
|
memenuhi syarat |
tidak memenuhi syarat |
|||
1. |
Berpendidikan Minimal Diploma 3 Analisis Kimia Analisis Kimia/Kimia Industri/Farmasi/Lingkungan
|
|
|
|
2. |
Memiliki sertifikat pelatihan Penyelia Laboratorium |
|
|
|
3. |
Pengalaman Sbg Penyelia Laboratorium, minimal selama 2 (dua) tahun |
|
|
|
4. |
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
6. |
|
|
|
|
Bukti kompetensi yang relevan :
No. |
Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup |
Lampiran Bukti*) |
|
Ada |
Tidak ada |
||
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
3. |
|
|
|
4. |
|
|
|
*) diisi oleh LSP
Rekomendasi (diisi oleh LSP): Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, pemohon : Diterima/ Tidak diterima*) sebagai peserta sertifikasi *) coret yang tidak sesuai |
Pemohon : |
|
Nama |
|
|
Tanda tangan/ Tanggal |
|
|
Catatan : |
Admin LSP : |
|
Nama |
|
|
NIK LSP |
|
|
Tanda tangan/ Tanggal |
|
KOMISI SERTIFIKASI LSP LABORATORIUM INDUSTRI INDONESIA FORM APL-01-2020 |
|
BAB XIV LEMBAGA KEUANGAN MODAL VENTURA KOMPETENSI DASAR
BORANG IAT 010119 – OFFICE USE LEMBAGA PEMASARAN PERTANIAN
BUKU PEDOMAN GUGUS MUTU IAIN CURUP LEMBAGA PENJAMINAN MUTU
Tags: bintaro 8,, lembaga, bintaro, perkantoran, industri, indonesia, sertifikasi, laboratorium, profesi