D APR 068REV0 ICHIARAZIONE DI USCITA DALLA CONVIVENZA IL

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COMUNE DI PROVA

d

APR 068_Rev.0


ichiarazione di uscita dalla convivenza


Il sottoscritto____________________________________, nella qualità di Responsabile della Convivenza __________________________________________________ avente sede in Torino, Via ______________________________________________ n° _________,

Consapevole delle responsabilità penali per le dichiarazioni mendaci ai sensi degli art. 75 e 76 DPR 445/2000 che prevedono la decadenza dai benefici e l’obbligo di denuncia all’autorità competente.

DICHIARA

che le persone sottoelencate hanno cessato di far parte della convivenza stessa a far tempo dalla data per ciascuna indicata:


1) Cognome

Nome

Luogo di nascita

Data Nascita

Sesso

Uscito dalla convivenza in data:

Luogo nuova residenza:

2) Cognome

Nome

Luogo di nascita

Data Nascita

Sesso

Uscito dalla convivenza in data:

Luogo nuova residenza:

3) Cognome

Nome

Luogo di nascita

Data Nascita

Sesso

Uscito dalla convivenza in data:

Luogo nuova residenza:

4) Cognome

Nome

Luogo di nascita

Data Nascita

Sesso

Uscito dalla convivenza in data:

Luogo nuova residenza:

5) Cognome

Nome

Luogo di nascita

Data Nascita

Sesso

Uscito dalla convivenza in data:

Luogo nuova residenza:

6) Cognome

Nome

Luogo di nascita

Data Nascita

Sesso

Uscito dalla convivenza in data:

Luogo nuova residenza:

7) Cognome

Nome

Luogo di nascita

Data Nascita

Sesso

Uscito dalla convivenza in data:

Luogo nuova residenza:


Data ………………. Timbro Firma del Capo Convivenza

D APR 068REV0 ICHIARAZIONE DI USCITA DALLA CONVIVENZA IL

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L’informativa è reperibile al link http://www.comune.torino.it/anagrafe/

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