PANCREATITIS AGUDA DR JAIME PINTO ESTA ENFERMEDAD ES

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LA PANCREATITIS AGUDA ES UNA PATOLOGÍA FRECUENTE Y POTENCIALMENTE
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PANCREATITIS CRÓNICA Y CÁNCER DE PÁNCREAS LA PANCREATITIS CRÓNICA

Pancreatitis Aguda

Dr. Jaime Pinto

Esta enfermedad es bastante frecuente, caracterizado por un cuadro agudo de dolor abdominal por lo que los pacientes nos llegan directamente al servicio de urgencia.


La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudo de gravedad variable, esto quiere decir que mucha gente que va al servicio de urgencia que cursa entre comillas una gastroenteritis y muchos de esos es probable que sea una pancreatitis aguda leve porque comieron mucha grasa o copiosamente. Éste puede estar o no afectado por un proceso crónico previo y manifestado clínicamente por dolor abdominal (lo principal) y elevación en orina y sangre de enzimas pancreáticas.


Las etiologías son variadas:

Obstructivas

  1. Litiasis biliar

  2. Parasitosis

  3. Páncreas divisum

  4. Cáncer de páncreas

  5. Quistes coledocianos

  6. Hipertensión del Oddi

Traumas

  1. Cirugía abdominal

  2. Accidentes

  3. Pancreatografía


Drogas

  1. 6 Mercaptopurina

  2. Estrógenos

  3. Tetraciclinica

  4. Metronidazol

  5. Sulfas, esteroides

  6. Diuréticos, salicílicos, etc

Infecciones

  1. Virus (Paperas, rubéola E-B, citomegalo, HIV)

  2. Bacterias (Mycoplasma, Koch, Legionella)


Metabólicas

  1. Hiperlipidemia

  2. Hipercalcemia

Vasculares

  1. Vasculitis (lupus, poliarteritis)

  2. Cirugía extracorpórea



En Chile la litiasis biliar da cuenta del 60-70% del total de pancreatitis. Por tanto, siempre hay que estar atentos a descartar que el enfermo no tenga litiasis concomitante.

El alcohol también da cuenta de pancreatitis y es la causa más frecuente en varios países.


A) Síntomas:

  1. Dolor abdominal

    1. Presente en más del 90% de los casos.

    2. Habitualmente es de aparición brusca, intenso,

    3. Ubicado en el hemiabdomen superior

    4. De difícil control con analgésicos no opiáceos.

    5. La irradiación dorsal se observa en 50% de los casos.

  2. Náuseas y vómitos.

  3. En los casos graves, síntomas de shock.

B) Examen Físico:

  1. Alteraciones hemodinámicas (Si es de mayor gravedad se presentan estas alteraciones): taquicardia, hipotensión, deshidratación, mala perfusión periférica, fiebre.

  2. Signos abdominales: palpación dolorosa, distensión abdominal, ileo, masa epigástrica.

  3. Trastornos respiratorios: taquipnea, atelectasia, derrame pleural.

  4. Manifestaciones hepatobiliares: ictericia, y en alcohólicos puede haber signos de daño hepático.

  5. Alteraciones neurológicas: en el estado de conciencia, agitación psicomotora.

  6. Otros signos son infrecuentes (equímosis periumbilical, artralgias, etc.)

Diagnostico:


Laboratorio:

  1. Amilasa sérica

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  1. Amilasa urinaria

  1. Amilasa en el líquido peritoneal o pleural

  1. Lipasa sérica

  1. Pruebas de laboratorio general: son esenciales para el diagnóstico de las complicaciones y para establecer el pronóstico de la pancreatitis aguda:

Exámenes

  1. Hematocrito

  2. Glicemia

  3. Nitrógeno ureico

  4. Lipemia

  5. Fosfatasas alcalinas

  6. Dehidrogenasa láctica

  7. gases en sangre arterial

  1. Recuento de leucocitos

  2. Calcemia

  3. Creatininemia

  4. Bilirrubinemia

  5. Transaminasas

  6. Albuminemia

  7. PCR




Las complicaciones que se generan en las primeras horas y a las que les debemos poner cuidado son dos: la insuficiencia renal y la insuficiencia respiratoria.

La gran mejoría que ha habido en el manejo de la pancreatitis aguda grave, ha sido en el manejo en UCI de las primeras horas y días; y ha sido básicamente por impedir estas dos complicaciones.


Diagnostico por imágenes.

a) Radiografía convencional:

b) Ecotomografía:

c) Tomografía axial computarizada:


d) Colangiopancreeatografía (con o sin papilotomia):

Si se está cursando una pancreatitis aguda severa, con compromiso biliar y se está cursando una colédocolitiasis, con una dilatación de la vía biliar, a ese enfermo le hacen una colangio con papilotomía pueden cambiar el curso de la pancreatitis en las primeras horas; es decir es un examen y método terapéutico a la vez; porque se desobstruye la vía biliar.


Diagnóstico diferencial

Deben descartarse todos los cuadros de dolor abdominal, particularmente colecistitis aguda, colangitis aguda y úlcera péptica perforada.


Pronóstico

La pancreatitis aguda es una entidad con espectro clínico muy amplio. La identificación precoz de los pacientes con pancreatitis aguda grave permite seleccionar a aquellos que se benefician del monitoreo y terapia intensiva.

Se puede clasificar una pancreatitis aguda como grave según:

  1. Signos clínicos: taquicardia, hipotensión, cianosis, ileo y distensión abdominal. Es un método subjetivo y de baja sensibilidad para establecer el pronóstico.

  2. CRITERIOS DE SEVERIDAD SEGÚN RANSON Y COLS.

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** La presencia conjunta de tres o más de estos signos de laboratorio define una pancreatitis aguda grave y el riesgo de mortalidad. En general, el 90% de los pacientes con pancreatitis aguda presentan formas leves con una mortalidad inferior al 5%.

Las formas graves tienen mortalidad entre 20 y 50%.

Antes se morían 2/3 en nuestra UCI, ahora ha bajado considerablemente, principalmente por el manejo; aunque aún quedan algunos casos que no sobreviven las primeras 48 horas.


Todos estos elementos son muy importantes, pero el scanner y la evolución que presente éste ha sido el que más nos ha aportado para elaborar un pronóstico.


Complicaciones

La mejora de estas complicaciones han aumentado la sobrevida de los pacientes.


  1. Flegmón

  2. Pseudoquiste

  3. Absceso

  4. Necrosis de órganos vecinos

  5. Fístulas

  6. Trombosis portal o esplénica

  7. Hemorragia intraperitoneal

  8. Ascitis

  9. Obstrucción de vía biliar

En general, son complicaciones más tardías en la evolución de una pancreatitis aguda.


Tratamiento

a) Aspectos básicos:

El tratamiento de la pancreatitis aguda es fundamentalmente médico. No disponiendo de medicamentos específicos.

Sus objetivos iniciales son:

1. Alivio del dolor: meperidina (no usar morfina)-> produce espasmos de la vía biliar y agravar el problema.

2. Reposición adecuada de volumen: soluciones con electrolitos, albúmina y/o sangre según los requirimientos

3. Reposo pancreático: ayuno y en casos graves sonda nasogástrica. Uso de bloqueadores de bomba o inhibidores de histamina H2. (muy poco uso)

4. Somatostatina o derivados. Sólo en casos seleccionados, su utilidad está sujeta a estudios.

5. Las medidas adicionales incluyen cateter intravenoso, monitorización de parámetros clínicos y bioquímicos (no olvidar los factores pronósticos), monitoreo de presión venosa central y diuresis horaria.

b) Tratamiento de la pancreatitis aguda grave:

1. Hospitalización en UTI con monitoreo de funciones cardiovasculares, respiratorias, renales, metabólicas y hematológicas.

2. Tratamiento de las complicaciones sistémicas


3. Tratamiento de las complicaciones locales.


4. Tratamiento quirúrgico.

  1. Corrección de la enfermedad biliar asociada (idealmente diferida) o cuando no es posible la vía endoscópica.

  2. Tratamiento de las complicaciones locales

En todo enfermo que uds. han determinado una pancreatitis aguda y trataron el cuadro y está respondiendo bien y la causa es biliar, ese enfermo debería operarse antes de irse para la casa, es decir esos enfermos no deben irse de alta, porque muchas veces reinciden y la pancratitis que le sobreviene con una pancreatitis aguda grave en un par de meses después.


5. Otros procedimientos terapéuticos.

  1. Lavado peritoneal. Aspecto polémico de la terapia de la pancreatitis aguda grave. Parece de poca utilidad en la pancreatitis de etiología biliar.

  2. Alimentación parenteral. Muy útil en pancreatitis aguda grave de curso prolongado.


**siempre un paciente con pancreatitis aguda grave debe ser tratado en UCI, para tratar el shock, pero muchas veces no hay cama, debe quedarse por lo menos en la UTI si no necesita ventilación mecaníca porque si no se trata el shock después se complica y es más difícil sacarlo adelante.

**Si en las primeras horas se conoce que la causa es biliar, lo ideal es que rápidamente se haga una colangio endoscópica para poder liberar la vía y cambiar el curso sin tener que recurrir a una cirugía. Otro tratamiento paliativo puede ser dejar antibiótico, por la posibilidad de infecciones pero cirugía no.



STATEMENT OF PRINCIPLES CONCERNING CHRONIC PANCREATITIS NO 104 OF


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