DIRECCIÓ DE SERVEIS A LES PERSONES I AL TERRITORI

2 Formato I5mp31003 s Ubprocuraduría de Verificación Dirección General
Concurso de Precios n° 6207 Expediente n° 0040101678722 Dirección
Folio nº Dirección General de la Guardia Civil

Formato i 8 Gpipc630 Procuraduría Federal del Consumidor Dirección
Introducción a la Econometría Licenciatura en Administración y Dirección
ley de Responsabilidad Patrimonial del Estado de Colima Dirección

FITXA D’INSCRIPCIÓ TALLERS PRIMAVERA 2008

Direcció de Serveis a les Persones

i al Territori

Centre Cívic Sant Martí de Provençals

Selva de Mar, 215. 08020 Barcelona

Telèfon 93 256 57 60

Fax 93 256 57 68

[email protected]

www.ccivics.bcn.cat/santmarti

FITXA D’INSCRIPCIÓ TALLERS C.C. Sant MartíEN O

Dades personals

Nom:________________________

Cognoms:_______________________________________________________

Carrer:__________________________________

Nº:____________

Pis:_______

Porta:_________________

Població:_______________________

C.P:___________________

E-mail :____________________________

Telèfons:_______________________________________________________________________________________

Data naixement:_____________________

Lloc naixement:____________________

Edat:___________

Signatura nen, nena, noi o noia Barcelona,_______de___________________20__

Dades d’interès

Nom i cognoms de la mare o tutora:__________________________________________________________

DNI:_____________________________________

Telèfon:____________________________________________

Nom i cognoms del pare o tutor:____________________________________________________________

DNI:_____________________________________

Telèfon:____________________________________________

Pateix alguna malaltia (al·lèrgies, asma, epilèpsia....)?:_____________________________________

Observacions:__________________________________________________________________________________

Autorització

En/na (nom i cognoms del pare, mare, tutor o tutora)___________________________________________________ amb DNI nº_______________________com a representant legal de__________________________________________

declaro sota la meva responsabilitat que les dades d'aquesta fitxa són certes.

Tanmateix autoritzo al meu fill o filla a realitzar el taller ________________________________________ i participar en les seves activitats en les condicions establertes .Faig extensiva aquesta autorització a totes aquelles decisions mèdico-quirúrgiques que fos necessari adoptar, sota la direcció facultativa adequada.

Signatura del pare, mare, tutor o tutora Barcelona, _____de_____________________20__

Autorització

DIRECCIÓ DE SERVEIS A LES PERSONES I AL TERRITORI SI No autoritzo que puguin fer fotografies o enregistrar videos del meu fill/a, per a ús de la difusió pròpia de l’ Ajuntament de Barcelona.

Signatura del pare, mare, tutor o tutora Barcelona, _____de_____________________20__

Sortida Taller

Autoritzo:

 El/la vindrem a recollir el pare/mare/tutor/tutora cada dia.

 El /la vindrà a recollir les següents persones ( nom, cognoms i DNI de cada una ):

_________________________________________________________________________________________________________

 Pot marxar sol/a.

Signatura Barcelona, _____de_____________________20__

Documentació que cal adjuntar

 Fotocòpia DNI del pare, mare, tutor o tutora i que signa les autoritzacions.

 Fotocòpia DNI de menor inscrit o fotocòpia del llibre de família.

 Fotocòpia de la tarjeta sanitària.

No es reservarà plaça ni es donarà per realitzada la inscripció sense l’aportació d’aquesta documentació.

Ministerio de Relaciones Exteriores Dirección de Organismos y Conferencias
Ministerio de Transporte y Obras Publicas Dirección Nacional de
República de Panamá Ministerio de Educación Dirección Regional de

Tags: direcció de, la direcció, persones, direcció, serveis, territori