SKJEMA FOR REFUSJON AV UTGIFTER FRIST FOR INNSENDING

FLYTSKJEMA SAKSGANG I FORHOLD TIL HVORDAN MØTE
(SKJEMA 3 SØKNAD OM INNLØYSING DER EIGARSKAP MÅ
1 SØKNADSSKJEMA FOR OPPTAK TIL 2 TINDEVEGLEDERKVALIFISERING

105 BESTILLINGSSKJEMA – NYTT SLUTTBRUKERSYSTEM SKJEMAET BENYTTES FOR Å
170719 OPPLYSNINGSSKJEMA FOR YRKESSKADESAKER MED FULLMAKTER OG SAMTYKKE TIL
19122021 SKJEMA FOR ETTERREGISTRERING AV DYR MERKET I UTLANDET



Skjema for refusjon av utgifter

Frist for innsending er 6 mnd. etter hjemkomst.



  1. Personlige opplysninger om pasient


Etternavn, Fornavn

Fødselsnummer (11 siffer)

Bostedsadresse



Postnr.

Poststed

Kontonr.



Telefon



  1. Utgifter pasient


Tidspunkt for avreise fra bosted

Tidspunkt for hjemkomst til bosted


Dato: Klokkeslett:


Dato: Klokkeslett:

2.1 Kost

Antall reisedøgn

Sats

Beløp (NOK)

Pasienten får ikke kostpenger hvis innlagt på sykehus / i institusjon


220,00




1.2 Utlegg for reise og overnatting


Dato

Beskrivelse av utlegg reise i Norge(tog/buss/egen bil/parkering/hotell)




















Dato

Beskrivelse av utlegg i utland (taxi/tog/buss/hotell)

Valuta

Beløp i valuta


































Totale utgifter for utlegg for pasient




  1. Personlige opplysninger om ledsager


Ledsagers etternavn, fornavn: Telefon:


Ledsagers etternavn, fornavn; Telefon:

Bostedsadresse




Postnr.

Poststed



  1. Utgifter ledsager


Tidspunkt for avreise fra bosted

Tidspunkt for hjemkomst til bosted


Dato: Klokkeslett:


Dato: Klokkeslett:

4.1 Kost

Antall reisedøgn

Sats

Beløp (NOK)



220,00


4.2 Utlegg for reise og overnatting


Dato

Beskrivelse av utlegg reise i Norge(tog/buss/egen bil/parkering/hotell)




















Dato

Beskrivelse av utlegg reise i utland (taxi/tog/buss/hotell)

Valuta

Beløp i valuta


































Totale utgifter for utlegg for ledsager/ledsagere





Totale utgifter for utlegg for pasient og ledsager





Dato

Underskrift


Veiledning til utfylling av reiseregningsskjema ved behandling i utlandet

Tidsfrist for innsending er 6 måneder etter hjemkomst


Pasient/foresatte fyller ut, underskriver skjemaet og sender det sammen med kvitteringer (i original) til

Randi T. Rune, Enhet for utenlandsbehandling, Helse Bergen HF, Postboks 1400, 5021 Bergen.
Ved spørsmål, ring 55976929.



1. Personlige opplysninger om pasienten

Kontonummer i bank må påføres.


2. Reiseutgifter


2.1 Reiseutlegg i Norge

Som pasient/nødvendig ledsager kan du ha rett til å få dekket nødvendige reiseutgifter til og fra behandling i utlandet som dekkes av Enhet for utenlandsbehandling.


Dersom pasientens helsetilstand gjør det nødvendig med drosjetransport til/fra flyplass, skal det foreligge drosjerekvisisjon fra behandler (fastlege/sykehuslege). For øvrig dekkes billigste reisemåte.


Reise med egen bil dekkes med 2,40 per kilometer. Parkeringsutgifter ved flyplass refunderes for inntil 3 dager på billigste parkeringsalternativ. Dekning av parkeringsutgifter ut over 3 døgn må avtales på forhånd med utenlandsenheten.


Det er reise tur/retur hjem-flyplass som dekkes dersom ikke reisen skjer direkte fra/til sykehus i Norge.


2.2 Reiseutlegg i utlandet

Som reiseutlegg i utlandet dekkes buss/tog/taxi som er nødvendig for å få gjennomført behandlingen. Dette vil si reise mellom flyplass og sykehus, eventuelt også mellom sykehus og hotell. Fra/til flyplass benyttes flytog/buss der slike finnes.
Refusjonen blir utregnet etter historiske valutakurser på tidspunkt for reisen. Andre utlegg enn de som er beskrevet ovenfor, vil ikke bli refundert.


I situasjoner hvor det ikke har vært mulig å få bestilt fly og/eller hotell av Enhet for utenlandsbehandling, blir slike utgifter refundert mot kvitteringer og da som hovedregel kun for økonomiklasse.



3. Kostgodtgjørelse

Kostgodtgjørelse dekkes med kr 220,- per døgn. Retten utløses etter mer enn 12 timers fravær fra hjemmet. Varer fraværet mer enn ett døgn, gir 6 timer eller mer inn i det nye døgnet dekning som helt døgn. For barn under 1 år gis ikke kostgodtgjørelse. Kostgodtgjørelse gis ikke når pasienten er innlagt.



4. Utlegg for godkjent ledsager

Refusjon for ledsagers utlegg innbetales på samme konto som for pasient. Hvis det er ønskelig at ledsager får refusjon inn på egen konto, må dette oppgis.


Dersom det er skriftlig dokumentert fra arbeidsgiver at godkjent ledsager er trukket i lønn, kan tapt arbeidsinntekt dekkes med kr. 130,- per time inntil 8 timer pr. døgn. Tilkallingsvikarer o.l. uten fast arbeidstid, kan ikke få refundert tapt arbeidsinntekt.



5. Ikke godkjent ledsager

Utgifter dekkes ikke dersom pasienten ønsker å ha med ledsager av private grunner. Enhet for utenlandsbehandling kan i slike tilfeller foreta samlet reisebestilling mot at pasient eller ledsager betaler den delen av reisen som gjelder ekstra person(er).
Reise/oppholdsutgifter for pasientens barn eller søsken av pasient, dekkes ikke.

Sist endret 2. januar 2018


2 OBSERVASJONSSKJEMA BARN OG UNGE 0 – 18 ÅR
2 SKJEMA FOR OPPRETTING AV SENTRALT LAGRINGSOMRÅDE FOR FORSKNINGSPROSJEKT
4 SØKNADSSKJEMA – 2015 TILSKUDD TIL BOLIGSOSIALT ARBEID


Tags: frist for, skjema, frist, refusjon, innsending, utgifter