Egenerklæring for NOx-reduserende tiltak
Dette
skjema benyttes for å verifisere tiltakets
effekt og kostnader. Informasjon kan gis i vedlegg ved behov.
Eget tilleggsskjema må fylles ut for spesifikasjon av kostnader knyttet til LNG-tiltak og/eller batteri på skip.
NOx-fondet forbeholder seg retten til å benytte AIS-data for skip og rigger for å kvalitetssikre informasjon i egenerklæringen om aktivitetsnivå, forbruk av drivstoff i støtteberettiget fart og tilhørende beregnede NOx-reduksjoner der dette anses som hensiktsmessig og er tilgjengelig.
Informasjon om selskapet og fartøy/anlegg |
|||
Selskapets navn
|
Organisasjonsnummer
|
||
Postadresse |
Postnummer
|
Sted
|
|
Kontaktperson
|
E-post
|
||
Telefon
|
Mobiltelefon
|
NOx-fondets
referansenummer |
|
Navn på skip, rigg eller produksjonsenhet |
Enhetens unike ID (f.eks. IMO-nr. for skip) |
Informasjon om tiltaket |
||
Type tiltak, leverandør, hvilke utslippsenheter som er omfattet, og annet som beskriver tiltaket |
Ferdig montert (dato) |
Start regulær drift (dato) |
Beskrivelse av kontrakter i avgiftspliktig fart og faste seilingsruter og varighet på disse: |
||
Eventuelle kommentarer knyttet til driftssituasjonen og driftsavbrudd:
|
Årlig forbruk av energi og avgiftspliktige NOx-utslipp |
||||||
|
Forbruk drivstoff før tiltak (tonn/år) |
Forbruk drivstoff etter tiltak (tonn/år) |
Forbruk drivstoff reduksjon (tonn/år) |
NOx-utslipp før tiltak (kg/år) |
NOx-utslipp etter tiltak (kg/år) |
NOx-reduksjon (kg/år) |
NOx-avgiftspliktig drift. Fordel på ulike energibærere og/eller utslippskilder der det er relevant. |
|
|
|
|
|
|
Angi hvilken periode driftsdata gjelder for. |
|
Ved SCR eller SNCR, angi forbruk av NOx-reaktant som ligger til grunn for NOx-reduksjon. |
|
Annen støtte |
Er
tiltaket omsøkt/innvilget støtte under offentlig
støtteordning (for eksempel Enova)?
|
Økonomi |
Dokumenterte utgifter, hovedposter og totale kostnader [NOK]
Kopi av alle fakturaer for utlegg til kjøp av anlegget. Om kostnadene avhenger av valutakurser skal disse oppgis. |
Bankens navn |
Kontonummer |
Underskrift fra signaturberettiget i virksomheten |
Dato Navn i blokkbokstaver Signatur |
Vedlegg:
Andre skjema som må fylles ut for tiltaket
Målerapport som viser utslippsfaktor med og uten utslippsreduserende teknologi i drift.
Beregningsgrunnlag.
Foto av installasjonen dersom relevant.
Fakturakopi for innkjøp til tiltaket
Fakturakopi for forbruksvarer som reduserer NOx
Søknadsskjema
revidert 19.august 2020
Næringslivets
NOx-fond
Postboks
5250 Majorstuen, 0303 Oslo
T: 23 08 80 00 E:
[email protected] Org.nr.: NO 992 523 522
nho.no/nox
Side
Tags: benyttes for, benyttes, skjema, dette, noxreduserende, tiltak, egenerklæring