EGENERKLÆRING FOR NOXREDUSERENDE TILTAK DETTE SKJEMA BENYTTES FOR Å






NÆRINGSLIVETS




EGENERKLÆRING FOR NOXREDUSERENDE TILTAK DETTE SKJEMA BENYTTES FOR Å



Egenerklæring for NOx-reduserende tiltak


Dette skjema benyttes for å verifisere tiltakets effekt og kostnader. Informasjon kan gis i vedlegg ved behov.


Eget tilleggsskjema må fylles ut for spesifikasjon av kostnader knyttet til LNG-tiltak og/eller batteri på skip.


NOx-fondet forbeholder seg retten til å benytte AIS-data for skip og rigger for å kvalitetssikre informasjon i egenerklæringen om aktivitetsnivå, forbruk av drivstoff i støtteberettiget fart og tilhørende beregnede NOx-reduksjoner der dette anses som hensiktsmessig og er tilgjengelig.


Informasjon om selskapet og fartøy/anlegg

Selskapets navn

Organisasjonsnummer

Postadresse

Postnummer

Sted

Kontaktperson

E-post

Telefon

Mobiltelefon

NOx-fondets referansenummer
(jf. tilsagnsbrev)

Navn på skip, rigg eller produksjonsenhet

Enhetens unike ID (f.eks. IMO-nr. for skip)


Informasjon om tiltaket

Type tiltak, leverandør, hvilke utslippsenheter som er omfattet, og annet som beskriver tiltaket

Ferdig montert (dato)

Start regulær drift (dato)

Beskrivelse av kontrakter i avgiftspliktig fart og faste seilingsruter og varighet på disse:

Eventuelle kommentarer knyttet til driftssituasjonen og driftsavbrudd:



Årlig forbruk av energi og avgiftspliktige NOx-utslipp


Forbruk drivstoff før tiltak (tonn/år)

Forbruk drivstoff etter tiltak (tonn/år)

Forbruk drivstoff reduksjon (tonn/år)

NOx-utslipp før tiltak (kg/år)

NOx-utslipp etter tiltak (kg/år)

NOx-reduksjon (kg/år)

NOx-avgiftspliktig drift.

Fordel på ulike energibærere og/eller utslippskilder der det er relevant.







Angi hvilken periode driftsdata gjelder for.


Ved SCR eller SNCR, angi forbruk av NOx-reaktant som ligger til grunn for NOx-reduksjon.



Annen støtte

Er tiltaket omsøkt/innvilget støtte under offentlig støtteordning (for eksempel Enova)?
☐ NEI
☐ JA, oppgi hvilke deler av tiltaket og tilhørende kostnader som er omfattet av støtte under offentlig støtteordning:


Økonomi

Dokumenterte utgifter, hovedposter og totale kostnader [NOK]



Kopi av alle fakturaer for utlegg til kjøp av anlegget.

Om kostnadene avhenger av valutakurser skal disse oppgis.


Informasjon om bank for utbetaling av støtte

Bankens navn

Kontonummer


Underskrift fra signaturberettiget i virksomheten

Dato Navn i blokkbokstaver Signatur


Vedlegg:




Søknadsskjema revidert 19.august 2020

Næringslivets NOx-fond Postboks 5250 Majorstuen, 0303 Oslo
T: 23 08 80 00 E: [email protected] Org.nr.: NO 992 523 522 nho.no/nox Side 2 av 2








Tags: benyttes for, benyttes, skjema, dette, noxreduserende, tiltak, egenerklæring