FORMULÄR WGS 6 WENNERGREN STIFTELSERNA INGES (5 EX) TILL

Formulär WGS 6

WENNER-GREN STIFTELSERNA

Inges (5 ex) till

Vetenskapssekretariatet

Wenner-Gren Center

Sveavägen 166, 23 tr.

113 46 STOCKHOLM

ANSÖKAN OM SÄRSKILT POSTDOKTORSSTIPENDIUM

FÖR FORSKNING I UTLANDET

(Wenner-Gren Fellow)

Personnr: -

Disputerad år/mån/dag

1. Sökande

Efternamn

Förnamn (tilltalsnamn)

Akademisk titel

Institutionstillhörighet

Tel

E-mail

Institutionsadress

Postnr

Ort

2. Adress (om annan än ovanstående)

3. Institutionsadress (om annan än ovanstående /1./ vid återkomst)

4. Projekttitel

5. Värd och värdinstitution (utomlands)

6. Tidsperiod som ansökan avser

7. Sammanfattning av ansökan (använd underrubriker; se anvisningar; max 2200 tecken, inkl. mellanslag)

8. Följande handlingar (6 ex) skall bifogas

Meritförteckning (curriculum vitae och familjesituation)	Bil 1
Förteckning över publicerade vetenskapliga arbeten	Bil 2
Forskningsprogram (högst 5 sidor)	Bil 3
Inbjudan från chefen för utländsk värdinstitution	Bil 4
Intyg från prefekt vid svensk institution om arbetsplats efter utlandsvistelsen	Bil 5

9. Kostnadsberäkning

I. Avlöningsförmåner under ovan angivna tidsperiod	Belopp
a) Från svensk källa, tjänst eller motsvarande:
b) Från utländsk källa, tjänst eller motsvarande:
Totalt

II. Från annat håll sökt eller erhållet anslag eller stipendium

Sökt belopp

Erhållet belopp

Anslagskälla:

Totalt

10. Tidigare stipendium från WGS

Tidsperiod

Härmed försäkras att de i ansökan lämnade uppgifterna är med verkligheten överensstämmande och att erhållet

bidrag får offentliggöras.

-------------------------------------------------------------------------

(Ort)

-------------------------------

(Datum)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(Namnteckning)

Tags: formulär wgs, stiftelserna, formulär, wennergren, inges